Data di arrivo / Arrival Date. Città e CAP - City and Post Code. Data di Nascita - Date of birth. N Patente - N Driving Licence. N Licenza - Licence N

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1 Apertura iscrizioni / Entries opening date DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RALLY MODERNO APPLICATION FORM - MODERN RALLY Chiusura iscrizioni / Entries closing date 11 Maggio Giugno 2017 Riservato all organizzazione - Organiser Only Protocollo Gruppo Data di arrivo / Arrival Date Classe N di gara Domanda di partecipazione per / Entry valid for EQUIPAGGIO - CREW 1 Conduttore - 1st Driver Concorrente - Competitor 2 Conduttore - 2nd Driver SCUDERIA - TEAM VETTURA - CAR Marca e tipo - Make and model Cilindrata - Engine capacity Gruppo e Classe - Group and class Telaio - Chassis Anno immatricolazione - Registration year N Passaporto elettronico - Elettronic passport N Le voci in rosso sono da compilare obbligatoriamente / The red items are obligatory LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DOVRA PERVENIRE DEBITAMENTE COMPILATA ED ACCOMPAGNATA DALLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE E DALLA SCHEDA EQUIPAGGIAMENTO SICUREZZA.

2 Ai fini della validità della presente domanda d iscrizione si allega: Documento giustificativo l avvenuto pagamento della tassa d iscrizione (copia del documento attestante l avvenuto pagamento) Il sottoscritto concorrente dichiara inoltre quanto segue: di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari, il Regolamento della competizione, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti; riconosce l ACI SPORT quale unico organi giurisdizionale competente, salvo il diritto di Appello previsto dal Codice e dal Regolamento Nazionale Sportivo; rinuncia, conseguentemente, ad adire arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dall organizzazione e dallo svolgimento della competizione; ritiene sollevati l ACI SPORT, gli Organizzatori, tutti gli Ufficiali di Gara da ogni colpa di terzi, per danni subiti da esso concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni; che durante la gara utilizzerà l abbigliamento di protezione ed un casco omologati secondo le specifiche F.I.A. esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e l ACI SPORT da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno; che la vettura iscritta è conforme alla regolamentazione tecnica e di sicurezza vigente. Inoltre in riferimento ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in questione, il sottoscritto concorrente e/o conduttore prende atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Si autorizza pertanto l Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall art. 3 della legge richiamata. TASSE DI ISCRIZIONE Persone fisiche - Racing Start - R1A - R1 A NAZIONALE - N0 - N1 - N2 - A0(K0) - A5(K9) - A6(K10) - R1B - R1 B NAZ. - R1 C NAZ. - R1 T NAZ. - N3 - R2B - R2C - A7 - Super R3C - R3T - R3D - A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico turbo) - RGT 350,00 + IVA = 427,00 390,00 + IVA = 475,80 455,00 + IVA = 555,10 520,00 + IVA = 634,40 - Concorrenti persone giuridiche: tutte le tasse d iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20% Tasse di iscrizione - Under 23 (sia 1 che 2 conduttore nati dopo il ) - Racing Start - R1A - R1 A NAZIONALE - N0 - N1 - N2 - A0(K0) - A5(K9) - A6(K10) - R1B - R1 B NAZ. - R1 C NAZ. - R1 T NAZ. - N3 - R2B - R2C - A7 - Super R3C - R3T - R3D - A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico turbo) - RGT 210,00 + IVA = 256,20 230,00 + IVA = 280,60 265,00 + IVA = 323,30 295,00 + IVA = 359,90 - Concorrenti persone giuridiche: tutte le tasse d iscrizione sopra indicate saranno maggiorate del 20% SHAKEDOWN E possibile effettuare lo shakedown Sabato 10 Giugno 2017 dalle alle Il percorso di circa mt si trova nella P.S. Barighelli, Prignano Sulla Secchia (MO). La quota di partecipazione allo SHAKEDOWN, da corrispondere unitamente alla quota di iscrizione è di 150,00 + IVA = 183,00 SHAKEDOWN Barrare solo se si intende partecipare Tick if you plan partecipate

3 Intestazione dell assegno - Heading of bank check Intestare a / Headed to PROSEVENT.COM srlcr Ragione Sociale - Heading Partita IVA - VAT N Dati per la fatturazione - Invoice Data Dati per bonifico bancario - data for banf swift Via - Street Pagamento / Payment Unicredit Iban: IT 56 C Codice BIC Swift: UNCRITM1SU0 Intestare a / Headed to PROSEVENT.COM srlcr Cap - Post Code Tel. - Phone Cell. - Mobile Numero - Number Cap - Post Code Prov. Modulo di iscrizione da mandare all indirizzo / Registration form to be sent to iscrizioni@prosevent.com Modulo di iscrizione da mandare tramite Fax / Registration form to be sent to Fax 0547/ Per Info / For any informations - info@prosevent.com Cell Tel. e Fax Firma concorrente / Signature competitor Firma 1 conduttore / Signature 1st driver Firma 2 conduttore / Signature 2nd driver

4 TARGHE ASSISTENZA E AUXILIARY Responsabile del Team - Team responsible Cell. - Mobile Ogni vettura iscritta avrà diritto a n. 1 targhe assistenza. Le targhe verranno fornite dall Organizzatore e dovranno essere applicate in modo permanente sul cofano anteriore dei veicoli di assistenza. Veicolo assistenza - Vehicle assistance Le targhe AUXILIARY saranno messe in vendita al costo di 100,00. Veicolo assistenza - Vehicle assistance LAY-OUT AREA ASSISTENZA Indicare la disposizione dei mezzi di assistenza Dimensione - Dimension mt Firma concorrente / Signature competitor Firma 1 conduttore / Signature 1st driver Firma 2 conduttore / Signature 2nd driver

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