di essere nata/o a il (Luogo di nascita)

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1 D O M A N D A per ottenere il riconoscimento dell equivalenza dei titoli del pregresso ordinamento ai titoli universitari dell area sanitaria, di cui all art. 6, comma 3, del D.lgs 502/92 s.m.i.. Spett.le Regione del Veneto Direzione Attuazione Programmazione Sanitaria Servizio Formazione del personale S.S.R. Palazzo Molin San Polo, VENEZIA MARCA DA BOLLO Posta Elettronica Certificata R A C C O M A N D A T A A. R. (barrare la casella) La /Il Sottoscritta/o, Codice Fiscale chiede l avvio della procedura per il riconoscimento (ai fini dell esercizio professionale) dell equivalenza del proprio titolo, al titolo universitario abilitante alla Professione Sanitaria di: (effettuare una unica scelta barrando la casella corrispondente): Tecnico Audiometrista (DM n. 667/94) Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico (DM n. 745/94) Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (DM n. 746/94) Tecnico di Neurofisiopatologia (DM n. 183/95) Tecnico Ortopedico (DM n. 665/94) Tecnico Audioprotesista (DM n. 668/94) Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare (DM n. 316/98) Igienista Dentale (DM n. 137/99) Dietista (DM n. 744/94) PROFESSIONI TECNICO SANITARIE Ai predetti fini, sotto la propria responsabilità, e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi dell art. 46 del predetto DPR, quanto segue: di essere nata/o a il (Luogo di nascita) di essere residente in n. (Indirizzo) (Provincia) di essere in possesso del seguente titolo per il quale chiede il riconoscimento dell equivalenza, il cui corso è stato autorizzato e svolto presso codesta Regione: (Denominazione del titolo)

2 conseguito il presso (Denominazione dell Istituto o dell Ente che ha rilasciato il titolo) a l termine del percorso formativo iniziato entro il 31 dicembre 1995, della durata di anni e di ore. di aver prestato attività lavorativa coerente ed assimilabile alla Professione Sanitaria indicata, per almeno un anno, anche non continuativo, negli ultimi cinque anni antecedenti al 10 febbraio di NON aver prestato attività lavorativa coerente ed assimilabile alla Professione Sanitaria indicata, per almeno un anno, anche non continuativo, negli ultimi cinque anni antecedenti al 10 febbraio All ega alla presente secondo quanto stabilito nell avviso: a. copia del titolo per il quale richiede l equivalenza, conforme all originale ai sensi delle vigenti disposizioni di legge, b. documentazione attestante la durata della formazione in anni ed ore di insegnamento relativi al conseguimento del titolo di cui richiede l equivalenza, c. documentazione attestante l eventuale esperienza professionale posseduta, d. copia in carta semplice di un valido documento d identità personale, e. un elenco riportante tutti i documenti e le autocertificazioni presentati, datato e sottoscritto. Dichiara di accettare tutte le indicazioni fornite nell avviso. Chiede infine che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: (scrivere in modo chiaro e leggibile) Nome e Cognome Via n. Cap Comune Provincia n. telefonico cell. indirizzo e mail Data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) Informativa ex art. 13 decreto legislativo 196/2003. Si informa che i dati personali raccolti dagli incaricati dell ufficio, saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento del procedimento per il quale l istanza è presentata, nonché per i controlli previsti dall art. 71 del DPR 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atti di notorietà. I dati saranno trattati dagli incaricati dell ufficio responsabile dell attività istruttoria, e dell adozione del provvedimento finale, sia su supporto cartaceo che con l ausilio di strumenti elettronici, nel rispetto delle regole previste dal codice privacy. Dichiara di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione del procedimento, nel rispetto del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno Data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

3 A L L E G A T O A RIFERIMENTI NORMATIVI EQUIPOLLENZA TITOLI RICONOSCIMENTO DELL EQUIVALENZA DEI TITOLI DEL PREGRESSO ORDINAMENTO, AI TITOLI UNIVERSITARI DELL AREA SANITARIA PROFESSIONE RIFERIMENTI NORMATIV I EQUIPOLLENZA TITOLI PROFESSIONI SANITARIE INFERMIE RISTICHE E PROF. SANITARIA OSTETRICA INFERMIERE D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 191 del OSTETRICA/O D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del INFERMIERE PEDIATRICO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del PROFESSIONI SANITARIE RIABILITATIVE PODOLOGO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del FISIOTERAPISTA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 190 del LOGOPEDISTA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del ORTOTTISTA ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 191 del TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del DELL ETA EVOLUTIVA TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 190 del TERAPISTA OCCUPAZIONALE D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 189 del EDUCATORE PROFESSIONALE D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del PROFESSIONI TECNICO SANITARIE Area Tecnico diagnostica TECNICO AUDIOMETRISTA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del TECNICO SANITARIO DI LABORATORIO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 191 del BIOMEDICO TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA MEDICA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 190 del TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del Area Tecnico assistenziale TECNICO ORTOPEDICO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 191 del TECNICO AUDIOPROTESISTA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 189 del CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE VASCOLARE IGIENISTA DENTALE D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del DIETISTA D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del PROFESSIONI TECNICHE DELLA PREVENZIONE TECNICO DELLA PREVENZIONE DELL AMBIENTE E DEI LUOGHI DI LAVORO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 191 del ASSISTENTE SANITARIO D.M. 27 luglio 2000 G.U. n. 195 del

4 A L L E G A T O B Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante la conformità ed autenticità dei TITOLI RICONOSCIMENTO DELL EQUIVALENZA DEI TITOLI DEL PREGRESSO ORDINAMENTO, AI TITOLI UNIVERSITARI DELL AREA SANITARIA Il/la sottoscritto/a n ato/a a (Luogo di nas cita) il / / Codice Fiscale consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA Che la copia dei seguenti titoli allegata alla presente è autentica e conforme all'originale: Indicare la denominazione del titolo e la data di conseguimento 1 Indicare l Ente che ha rilasciato il titolo Data Firma del dichiarante ( per esteso e leggibile) La firma non va autenticata

5 A L L E G A T O C Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante il CORSO DI FORMAZIONE RICONOSCIMENTO DELL EQUIVALENZA DEI TITOLI DEL PREGRESSO ORDINAMENTO, AI TITOLI UNIVERSITARI DELL AREA SANITARIA Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / (Luogo di nascita) Codice Fiscale consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA In relazione al titolo denominato rilasciato dall Ente in data che il relativo percorso formativo, svolto n el territorio di codesta Regione/Provincia autonoma: ha avuto una durata di anni: per complessive ore: così suddivise: 1 anno ore totali: di cui: ore di formazione teorica: ore di formazione pratica: 2 anno ore totali: di cui: ore di formazione teorica: ore di formazione pratica: 3 anno ore totali: di cui: ore di formazione teorica: ore di formazione pratica: Firma del dichiarante ( per esteso e leggibile) La firma non va autenticata

6 A L L E G A T O D Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante ESPERIENZA LAVORATIVA SUBORDINATA RICONOSCIMENTO DELL EQUIVALENZA DEI TITOLI DEL PREGRESSO ORDINAMENTO, AI TITOLI UNIVERSITARI DELL AREA SANITARIA Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / (Luogo di nascita) Codice Fiscale consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA di aver svolto la seguente eventuale attività lavorativa: (l esperienza lavorativa, per essere oggetto di valutazione, deve essere riferibile ad una attività coerente o comunque assimilabile a quella prevista per la Professione Sanitaria per la quale si chiede l equivalenza, e deve essere stata svolta per almeno un anno, anche non continuativo, negli ultimi cinque anni antecedenti al 10 febbraio 2011) Datore di lavoro: Attività Qualifiche ricoperte: Datore di lavoro: Attività Qualifiche ricoperte:

7 Datore di lavoro: Attività Qualifiche ricoperte: Durata complessiva esperienza lavorativa: (anni mesi) Dichiara inoltre che la copia dei seguenti documenti allegata alla presente è autentica e conforme all originale: a) b) c) Data Firma del dichiarante ( per esteso e leggibile) La firma non va autenticata

8 A L L E G A T O E Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà riguardante ESPERIENZA LAVORATIVA AUTONOMA RICONOSCIMENTO DELL EQUIVALENZA DEI TITOLI DEL PREGRESSO ORDINAMENTO, AI TITOLI UNIVERSITARI DELL AREA SANITARIA Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / (Luogo di nascita) Codice Fiscale Partita IVA consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA di aver svolto la seguente eventuale attività lavorativa: (l esperienza lavorativa, per essere oggetto di valutazione, deve essere riferibile ad una attività coerente o comunque assimilabile a quella prevista per la Professione Sanitaria per la quale si chiede l equivalenza, e deve essere stata svolta per almeno un anno, anche non continuativo, negli ultimi cinque anni antecedenti al 10 febbraio 2011) Attività Qualifiche ricoperte: Attività Qualifiche ricoperte:

9 Attività Qualifiche ricoperte: Durata complessiva esperienza lavorativa: (anni mesi) Dichiara inoltre che la copia dei seguenti documenti allegata alla presente è autentica e conforme all originale: a) b) c) d) e) Data Firma del dichiarante ( per esteso e leggibile) La firma non va autenticata