ANAFILASSI A SCUOLA 4 Congresso S.I.A.I.P Marche Umbria L ALLERGOLOGIA PEDIATRICA OGGI: TRA DUBBI E CERTEZZE

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1 ANAFILASSI A SCUOLA 4 Congresso S.I.A.I.P Marche Umbria L ALLERGOLOGIA PEDIATRICA OGGI: TRA DUBBI E CERTEZZE ANCONA 7 Novembre 2015 Dr. Antonio Augusto Niccoli

2 (EAACI/GA LEN Task force on allergic child at school; Allergy- January 2010) La scuola è un ambiente a rischio?

3 1/3 delle reazioni allergiche gravi avviene a scuola un alta % di esposizioni accidentali ad allergeni, si verifica a scuola Il 61% delle scuole ha almeno un bambino a rischio di anafilassi (Muraro ed Al. Allergy 2010)

4 Per parlare di anafilassi con tutte le implicazioni ad essa correlate (trattamento, diagnosi) è indispensabile sapere bene che cosa è definibile come anafilassi. La Commissione Allergia Alimentare, Anafilassi e Dermatite Atopica (AAADA) della SIAIP, in carica nel triennio , ha elaborato un documento ispirato a quello di Hugh Sampson del Si definisce anafilassi una reazione allergica IgE mediata in cui siano coinvolti almeno 2 apparati. Secondo questa classificazione la reazione può essere definita lieve, moderata o grave in base all entità dei sintomi.

5 Grado0 Cute Gastro intestinale Respiratorio Cardio-vascolare Neurologica L I E V E M O D E R A T A G R A V E 1 Prurito Orticaria Angioedema localizzato 2 Prurito Orticaria Angioedema generalizzato Prurito orale Lieve edema delle labbra Idem + dolori addominali e/o nausea e/o vomito 3 Come 2 Come 2 + vomito ripetuto o edema della lingua Congestione nasale o starnuti Rinorrea, marcata congestione, sensazione di prurito o edema della gola 4 Come 2 Come 3 + diarrea Come 3 + raucedine, tosse abbaiante, difficoltà nel deglutire, o nel respirare, asma, cianosi 5 Come 2 Come 4 + perdita di controllo dell intestino Come 4 + arresto respiratorio - Variazione nel livello di attività Tachicardia (FC > 15 ) pallore Come 3 + lieve disritmie o ipotensione Severa bradicardia e/o ipotensione o arresto cardiaco Variazione nel livello di attività, ansia Confusione mentale e/o sensazione di morte imminente Perdita di coscienza

6 Stadiazione secondo Brown Uno schema semplificato per graduare la severità delle reazioni allergiche, basato su pochi criteri clinici e strumentali. Grado 1 reazione allergica acuta Rash generalizzato, pruritogeneralizzato, rinocongiuntivite, orticaria, edema locale ed angioedema, senza altri segni e sintomi sistemici Grado 2a anafilassi lieve-moderata Sintomi respiratori,cardiovascolari, gastroenterici o neurologici(vertigini, affanno, dispnea, fischio, raucedine,nausea,vomito); pressione sistolica >90 mmhg; F.R< a 25 atti min Grado 2b anafilassi grave Sintomi potenzialmente a rischio fatale (perdita di coscienza, sincope o vertigini o stordimento; P.sistolica < a 90mmHgF.R.>a 25 atti/min).

7 L Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto: Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) E ALMENO UNO DEI SEGUENTI A) Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) B) Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente A) Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula) B) Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) C) Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) D) Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito) Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l esposizione ad un noto allergene A)Ipotensione: PAS<70mmHg in lattanti tra 1 mese e un anno, PAS< (70+2xetà) in bambini tra 1 anno e 10 ann, PAS < 90 mmhg in ragazzi da 11 e 17 anni, oppure una riduzione della PAS > 30% B) Adulti: PAS < 90 mmhg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto Criteri clinici NIAID e FAAD Per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006

8 Definizione di anafilassi In questa più recente definizione non si fa riferimento alla gradazione della anafilassi, ma ad un unica condizione che viene cosi definita è una reazione allergica sistemica grave, potenzialmente fatale, che accade improvvisamente dopo il contatto con una sostanza in grado di provocare allergia. Sampson HA et al, Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Allergy and Infectious disease/food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium.J Allergy Clin Immunol 2006

9 L anafilassi è comunemente mediata da un meccanismo immunologico di tipo IgE. Raramente si verifica attraverso altri meccanismi immunologici (IgG o complemento-mediati). Ancora più raramente si verifica attraverso un attivazione diretta, non immune dei mastociti. Per l anafilassi idiopatica si tratta di una diagnosi di esclusione che non esclude triggers non ancora riconosciuti o disordini clonali dei mastociti.

10 Classificazione dell anafilassi L anafilassi può essere classificata in base: Alla severità dell episodio All andamento clinico Al tipo di agente causale (tenendo presente che nel 10-30% dei casi non è possibile identificare un eziologia)

11 Le cause dell anafilassi nel bambino (In base al decorso temporale si distinguono) 1. Anafilassi monofasica che è la forma classica; 1. Anafilassi bifasica, quando dopo una prima ondata di sintomi, ne compare un altra a distanza di alcune ore; 2. Anafilassi protratta è la forma più grave, può durare fino a 32 ore;

12 Eziologia anafilassi (95 episodi ) 57% cibi cibo + sforzo farmaci 9% veleni altro 6% 5% 12% 11% idiopatiche (Novembre et al Pediatrics 1998)

13

14 Anafilassi da cibo 6% 4% 11% 11% 11% 19% 13% 4% 21% uovo (6) mitili e crostacei (6) pesce (10) latte di mucca (12) latte di capra (2) frutta secca (7) frutta fresca (6) cereali (3) verdura e legumi (2)

15 Le cause dell anafilassi nel bambino N=266 IDENTIFICABILI 168 (63%) alimenti/additivi 89 - farmaci 52 - esercizio 19 - latice 2 - imenotteri 4 - idiopatiche 98 (37%) Kemp et al, 1995

16 Le cause dell anafilassi nel bambino Sono costituite essenzialmente da : Alimenti; Farmaci; Veleno di imenotteri; Più raramente da: esercizio fisico, da solo o associato ad alimenti terapie iposensibilizzanti (iniettive) estratti allergenici trasfusioni, mezzi di contrasto radiografici, inalanti, latice, temperatura (caldo, freddo).

17 La diversa frequenza di Anafilassi nel mondo dipende da: Differenze geografiche Abitudini alimentari Presenza di insetti diversi Impiego di farmaci diversi Età Shek LPC, Lee BW. Food allergy in Asia. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:

18 Alimenti causa di reazioni allergiche gravi non fatali nel bambino < 15 anni ( ) Arachide 10 Lenticchia 1 Anacardo 7 Soia 1 Latte 7 Sesamo 1 Uovo 4 Patata 1 Frutta secca 2 Grano 1 mista Noce 2 Macadamia nut 1 Noce del Brasile 2 Dubbio 3 Kiwi 1 Misti 11 Totale 55 Macdougall CF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002; 86:236-9

19 Ogni anno Quale frequenza? su bambini 10 presentano episodi di anafilassi 82% sono in età scolare fatale nello 0,65 2% dei casi (EAACI/GA LEN Task force on allergic child at school; Allergy- January 2010)

20 LUOGHI a RISCHIO di ASSUNZIONE ACCIDENTALE ( USA, Europa, Australia) Casa ( 25 % ) Ristoranti ( 17,6 % ) Scuola o giardini ( 15,7 % ) Casa di amici ( 13,7 % ) Luoghi di divertimento ( 11,8 % ) Luogo di lavoro ( 5,9 % ) Chiesa o ospedale ( 3,9 % ) Negozi di alimentari ( 2 % ) Eingenmann PA, Zamora SA. Allergy 2002; 57:

21 Rischio Aumentato A scuola

22 Assunzioni accidentali a scuola: come avvengono? 1. Il bambino Sfugge alla sorveglianza delle insegnanti scambio di alimenti da un bambino all altro assunzione di alimenti che si trovano sul tavolo durante le feste (evento sostanzialmente raro perché il bambino allergico è in genere estremamente prudente con ECCEZIONE del bambino fino ai 2-3 anni di età che frequenta l asilo nido) 2. Contaminazione scambio di posate e bicchieri uso della stessa posata per imboccare più bambini

23 3. Inalazione accidentale (vapori di cottura dei cibi) piatti da portata, piatto del vicino 4. Errori nella formulazione delle diete (fonti nascoste, etichette, crossreattività) nella preparazione del pasto (mense scolastiche, ditte fornitrici, pasti veicolati) 5. Sostituzioni di un alimento con un altro simile, ma contenente allergene 6. Allergeni nascosti

24 E possibile per la scuola evitare ad un alunno allergico il rischio di shock anafilattico? Probabilmente non del tutto

25 La scuola deve garantire a tutti gli studenti la possibilità di vivere in un ambiente sicuro e deve offrire anche a chi che soffre di gravi allergie l opportunità di partecipare a tutte le attività.

26 Tutelare la salute di un alunno allergico a rischio di shock anafilattico è una MISSIONE POSSIBILE

27 Tutelare i bambini allergici a scuola COME? Prevenire il contatto con sostanze allergizzanti Riconoscere precocemente i segni di anafilassi Soccorrere correttamente un alunno che presenti anafilassi

28 Ogni scuola che accoglie alunni con allergie gravi dovrebbe dotarsi di un PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL ANAFILASSI

29 PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL ANAFILASSI CONTENUTI Identificazione delle responsabilità della scuola, della famiglia, dello studente, della sanità Sviluppo di un piano di prevenzione per modificare gli atteggiamenti e prevenire il contatto con gli allergeni Sviluppo di un piano di emergenza formazione di alcune persone responsabili del soccorso, norme di intervento (primo soccorso, somministrazione adrenalina, contatto con Servizio Urgenza ed Emergenza Medica, ) FORMAZIONE

30 Piano di emergenza Riconoscimento precoce dei segni/sintomi di reazione allergica Intervento comportamentale in caso di emergenza Somministrazione adrenalina

31 ..CORREVA L ANNO 2011

32 Il perché di un progetto regionale La somministrazione di farmaci agli alunni nelle scuole è un problema che si presenta ancora privo di una normativa specifica di riferimento. Gli studenti che frequentano ogni ordine e grado di scuola, a causa di patologie acute o croniche, possono avere la necessità della somministrazione di farmaci in ambito scolastico durante l orario di scuola. Tale necessità, soprattutto per quanto riguarda le patologie croniche (diabete giovanile e asma bronchiale ), o per le patologie acute non prevedibili (convulsioni febbrili, reazioni allergiche), non può e non deve costituire ostacolo alla frequenza scolastica dell alunno. L essere portatori di una patologia non deve costituire fattore di emarginazione per lo studente.

33 PROTOCOLLO DI INTESA IN MATERIA DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI A SCUOLA NELLA REGIONE UMBRIA DIREZIONE REGIONALE DELLA SANITA RETE REGIONALE MATERNO INFANTILE E DELL'ETA' EVOLUTIVA DIREZIONE GENERALE SCOLASTICA DELLA REGIONE

34 La legislazione esistente Legge del 27 maggio 1991 n. 176 è stata ratificata e data esecuzione alla Convenzione sui diritti del fanciullo fatta a New York il 20 novembre 1989 nella quale viene espressamente indicato che gli stati parti adottano misure per promuovere la regolarità della frequenza scolastica... (art. 28 comma 1 lett. e). In data 25 novembre 2005 sono state sottoscritte dai Ministri della Salute e dell Istruzione, Università e Ricerca le raccomandazioni in tema di somministrazione dei farmaci in orario scolastico. Tutti i cittadini sono obbligati dalle disposizioni vigenti ai doveri di primo soccorso e che nelle scuole è presente personale dirigente, docente, educativo ed A.T.A. adeguatamente formato ai sensi del DM 388 del in attuazione dell art. 15 del DL 626/94 In tutte le sedi scolastiche sono presenti, per le emergenze sanitarie e per intervenire in caso di infortunio/trauma i materiali contenuti nelle cassette di primo soccorso secondo il DM sopra citato

35 IL MINISTRO DELL ISTRUZIONE DELL UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA IL MINISTRO DELLA SALUTE LE SEGUENTI RACCOMANDAZIONI Art. 1 Oggetto Le presenti Raccomandazioni contengono le linee guida per la definizione degli interventi finalizzati all assistenza di studenti che necessitano di somministrazione di farmaci in orario scolastico, al fine di tutelarne il diritto allo studio, la salute ed il benessere all interno della struttura scolastica. Art. 2 Tipologia degli interventi La somministrazione di farmaci deve avvenire sulla base delle autorizzazioni specifiche rilasciate dal competente servizio delle AUSL; tale somministrazione non deve richiedere il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell adulto.

36 Art. 3 Soggetti coinvolti - La somministrazione di farmaci agli alunni in orario scolastico coinvolge, ciascuno per le proprie responsabilità e competenze: - le famiglie degli alunni e/o gli esercenti la potestà genitoriale; - la scuola: dirigente scolastico, personale docente ed ATA; - i servizi sanitari: i medici di base e le AUSL competenti territorialmente; - gli enti locali: operatori assegnati in riferimento al percorso d integrazione scolastica e formativa dell alunno. Per quanto concerne i criteri cui si atterranno i medici di base per il rilascio delle certificazioni e la valutazione della fattibilità delle somministrazioni di farmaci da parte di personale non sanitario, nonché per la definizione di apposita modulistica, saranno promossi accordi tra le istituzioni scolastiche, gli Enti locali e le AUSL competenti.

37 Art.4 Modalità di intervento La somministrazione di farmaci in orario scolastico deve essere formalmente richiesta dai genitori degli alunni o dagli esercitanti la potestà genitoriale, a fronte della presentazione di una certificazione medica attestante lo stato di malattia dell alunno con la prescrizione specifica dei farmaci da assumere (conservazione, modalità e tempi di somministrazione, posologia). I dirigenti scolastici, a seguito della richiesta scritta di somministrazione di farmaci: - effettuano una verifica delle strutture scolastiche, mediante l individuazione del luogo fisico idoneo per la conservazione e la somministrazione dei farmaci; - concedono, ove richiesta, l autorizzazione all accesso ai locali scolastici durante l orario scolastico ai genitori degli alunni, o a loro delegati, per la somministrazione dei farmaci; - verificano la disponibilità degli operatori scolastici in servizio a garantire la continuità della somministrazione dei farmaci, ove non già autorizzata ai genitori, esercitanti la potestà genitoriale o loro delegati. Gli operatori scolastici possono essere individuati tra il personale docente ed ATA che abbia seguito i corsi di pronto soccorso ai sensi del Decreto legislativo n. 626/94. Potranno, altresì, essere promossi, nell ambito della programmazione delle attività di formazione degli Uffici Scolastici regionali, specifici moduli formativi per il personale docente

38 ed ATA, anche in collaborazione con le AUSL e gli Assessorati per la Salute e per i Servizi Sociali e le Associazioni. Qualora nell edificio scolastico non siano presenti locali idonei, non vi sia alcuna disponibilità alla somministrazione da parte del personale o non vi siano i requisiti professionali necessari a garantire l assistenza sanitaria, i dirigenti scolastici possono procedere, nell ambito delle prerogative scaturenti dalla normativa vigente in tema di autonomia scolastica, all individuazione di altri soggetti istituzionali del territorio con i quali stipulare accordi e convenzioni. Nel caso in cui non sia attuabile tale soluzione, i dirigenti scolastici possono provvedere all attivazione di collaborazioni, formalizzate in apposite convenzioni, con i competenti Assessorati per la Salute e per i Servizi sociali, al fine di prevedere interventi coordinati, anche attraverso il ricorso ad Enti ed Associazioni di volontariato (es.: Croce Rossa Italiana, Unità Mobili di Strada). In difetto delle condizioni sopradescritte, il dirigente scolastico è tenuto a darne comunicazione formale e motivata ai genitori o agli esercitanti la potestà genitoriale e al Sindaco del Comune di residenza dell alunno per cui è stata avanzata la relativa richiesta.

39 Cosa c è di nuovo da parte del legislatore Il 23 Giugno 2015, c/o Consiglio Nazionale della pubblica istruzione: si è tenuto un incontro tra il Comitato Paritetico Nazionale (MIUR, Ministero salute, Regioni, Federsanità, ANCI, Reappresentanti Regioni, Esperti Medici e rappresentanti dell ISTAT), la Conferenza Stato regioni, il rappresentante del Garante per l infanzia, le Società Scientifiche Pediatriche e le Associazioni de Pazienti

40 Scopo dell incontro e stato quello di ricevere il parere ed eventuali proposte integrative al modello di intervento per la somministrazione di farmaci a scuola: - Sia in continuità assistenziale - Situazioni di Urgenza Il nuovo documento ambisce ad assicurare un concreto supporto alle famiglie, alleggerire il carico dl personale scolastico, evidenziando le procedure e gli strumenti utili a garantire la certezza della presa in carico dell alunno/studente.

41 Di grande apperzzamento il principio di «demedicalizzazione» degli interventi, trasversale all intero di tutto il processo Il documento propone un modello condiviso di intervento, per quelle patologie maggiormente prevalenti nell ambito scolastico (asma, allergie, diabete e epilessia) prevedendo la somministrazione di farmaci anche da parte di personale non sanitario ma opportunamente formato.

42 Articolo 1: Specifiche patologie già riconosciute Sommistrazione di farmaci a scuola secondo le modalità previste dal protocollo, riguarda i casi di Reazioni Allergiche Asma bronchiale Episodi Convulsivi Diabete mellito

43 Si è convenuto che A fronte di: specifica richiesta/autorizzazione dei genitori degli alunni o di chi ne eserciti la potestà genitoriale e di prescrizione, certificazione del Pediatra di libera scelta (PLS), del Medico di Medicina Generale (MMG) o Specialista Ospedaliero, nel caso di specifiche patologie già riconosciute nell alunno che si manifestano in modo acuto e non prevedibile Il Dirigente Scolastico individua il personale scolastico che, avendone dato la disponibilità e che opportunamente formato dalle AUSL, interviene, se necessario, anche con la somministrazione di farmaci previamente consegnati dai genitori e custoditi a scuola.

44 Protocollo d intesa Articolo 1: Specifiche patologie già riconosciute Articolo 2: Richiesta/autorizzazione Articolo 3: Prescrizione/Certificazione Articolo 4: Il Dirigente Scolastico Articolo 5: Il personale scolastico Articolo 6: L AUSL Articolo 7: Autosomministrazione dei farmaci da parte degli studenti Articolo 8: Gestione dell Emergenza Articolo 9: Durata del protocollo d intesa

45 Articolo 1: Specifiche patologie già riconosciute Sommistrazione di farmaci a scuola secondo le modalità previste dal protocollo, riguarda i casi di crisi convulsive asma bronchiale reazioni allergiche/shock anafilattico diabete giovanile

46 Articolo 2: richiesta/autorizzazione Il genitore in caso di bisogno di eventuale somministrazione di farmaci in ambito scolastico: Fa richiesta di somministrazione/autorizzazione alla somministrazione del farmaco al Dirigente Scolastico Accompagna la richiesta di somministrazione con la presentazione di una certificazione medica redatta dal PLS, dall MMG o dallo Specialista Ospedaliero Fornisce il farmaco, tenendo nota della scadenza dello stesso, così da garantire la validità del prodotto in uso Fornisce al dirigente scolastico un recapito telefonico al quale sia reperibile egli stesso o un suo delegato.

47 Articolo 3: prescrizione/certificazione La prescrizione/certificazione del MMG, del PLS, dello Specialista Ospedaliero deve specificare: 1. il nome dell alunno 2. la patologia dell alunno 3. l evento che richiede la somministrazione di farmaci 4. le modalità di somministrazione del farmaco 5. la dose da somministrare 6. la modalità di conservazione del farmaco 7. gli eventuali effetti collaterali 8. la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco relativamente ai punti 4,5,6.

48 Articolo 4: il Dirigente Scolastico Il Dirigente Scolastico, a fronte di richiesta/autorizzazione e di prescrizione/certificazione: 1. Organizza momenti formativi per l intero personale scolastico in servizio nella sede scolastica dove è presente l alunno affetto da specifica patologia, in collaborazione con l ASL, la medicina del territorio (PLS, MMG), Specialisti Ospedalieri 2. Individua, in primis fra il personale che è stato formato ai sensi del DM 388/2003 e si dichiara disponibile alla somministrazione, chi, in caso di bisogno, deve intervenire anche con la somministrazione del farmaco. Si fa in ogni caso riferimento alle raccomandazioni ministeriali citate in premessa

49 3. Autorizza la somministrazione del farmaco da parte del personale scolastico 4. Indica, vista la prescrizione/certificazione, le modalità per la conservazione e la somministrazione del farmaco. 5. Stende, in collaborazione con L'AUSL, la medicina del territorio (PLS, MMG), Specialisti Ospedalieri, il piano personalizzato d intervento, che descrive i comportamenti da attuare in caso di sintomatologia acuta e non prevedibile 6. Fornisce al genitore il piano personalizzato d intervento suddetto

50 Articolo 5: il personale scolastico Il personale scolastico, individuato dal Dirigente scolastico per la somministrazione del farmaco: 1. Partecipa a specifici momenti formativi 2. Provvede alla somministrazione del farmaco, secondo le indicazioni precisate nella prescrizione/certificazione e nel piano personalizzato d intervento 3. Aggiorna la scheda riepilogativa sulle situazioni critiche verificatesi e sugli interventi effettuati

51 Articolo 6: l AUSL tramite i distretti socio-sanitari, i medici curanti (MMG. PLS), Specialisti Ospedalieri 1. Organizza la gestione dei casi attraverso incontri che coinvolgono le parti interessate (familiari, operatori scolastici, ) dopo la segnalazione del Dirigente Scolastico 2. Esprime pareri su richiesta del Dirigente Scolastico sui casi, si rende disponibile a partecipare ad incontri di formazione degli operatori scolastici sulle specifiche patologie presenti fra gli alunni 4. Si impegna a garantire il necessario supporto nella redazione del piano personalizzato d intervento 5. Partecipa all aggiornamento periodico del piano personalizzato d intervento.

52 Articolo 7: Autosomministrazione dei farmaci da parte degli studenti L autosomministrazione del farmaco è prevista laddove l alunno, per età, esperienza, addestramento, è autonomo nella gestione del problema di salute. È previsto anche in questo caso che il genitore dia comunicazione al Dirigente Scolastico in merito al farmaco usato. Nel caso di studenti maggiorenni verrà fatta da parte dello studente comunicazione al Dirigente scolastico con presa d atto da parte di quest ultimo.

53 Articolo 8: Gestione dell Emergenza È in ogni caso prescritto il ricorso al Servizio Territoriale Emergenza (118) qualora si ravvisi la sussistenza di una situazione d emergenza. È in ogni caso prescritta l informazione al genitore contestualmente all evento acuto e non prevedibile.

54 Articolo 9: durata e validità del presente protocollo d intesa 1. Il presente protocollo ha validità di tre anni a partire dalla stesura. Potranno essere concordati ulteriori aggiornamenti e integrazioni in conseguenza di modifiche normative o di specifiche necessità. 2. Almeno sei mesi prima della naturale scadenza del primo triennio, le parti si impegnano a verificare i risultati del protocollo e a ridefinire i termini degli impegni ed il successivo periodo di validità. 3. Le aziende AUSL si impegnano ad informare del presente protocollo i PLS, gli MMG, gli Specialisti Ospedalieri che possono aver in cura pazienti scolarizzati.

55 .Un po di numeri per finire. Dato il successo di adesioni e l efficacia riscontrata nella formazione Regione Umbria e Ufficio Scolastico regionale hanno rinnovato il protocollo d intesa decidendo di proseguire la formazione su tutto il territorio regionale

56 .Un po di numeri per finire. Anno scolastico 2011 «Prima Edizione» Abbiamo formato oltre 500 tra insegnanti e personale ATA Anno scolastico 2014 «Seconda Edizione» Abbiamo formato, in 23 edizioni di 3 ore ognuna, tra insegnanti e personale ATA, in rappresentanza del 94% dei potenziali partecipanti.

57 GRAZIE PER L ATTENZIONE QUESTO SIAMO NOI QUESTA LA PASSIONE PER LA NOSTRA PROFESSIONE Breve storia della medicina 2000 ac Ecco, mangia questa radice ac Questa radice è pagana, dì questa preghiera AD Questa preghiera è superstizione, bevi questa pozione AD Quella pozione è olio di serpente, ingoia questa pillola AD Quella pillola è inefficace, prendi questo antibiotico AD Questo antibiotico è artificiale. Ecco, mangia questa radice. Il mondo è diviso in buoni e cattivi. I buoni dormono meglio la notte, i cattivi se la spassano meglio il giorno. (Woody Allen)