Anafilassi. 10 Congresso Nazionale MI PUO CAPITARE! medico - infermieristico L URGENZA IN PEDIATRIA

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1 10 Congresso Nazionale medico - infermieristico MI PUO CAPITARE! L URGENZA IN PEDIATRIA sul territorio, in pronto soccorso, in reparto Anafilassi Dott.ssa Eleonora TAPPI S.C. Pediatria d Ugenza Città della Salute e della Scienza/OIRM- Torino Discussant: Dott. Paolo BERTOLANI S.S. Accettazione/PS Pediatrico AOU Policlinico di Modena

2 Mi può capitare focolaio bpn basale sin con impegno del seno costo-frenico. azitromicina per 7 gg terapia antibiotica parenterale con ceftriaxone a 80 mg/kg/die, e.v. in 1 ora

3 Mi può capitare prurito e dispnea eritema cutaneo diffuso, prurito alle estremità, edema alle labbra e palpebre; seduto, ha respiro sibilante con stridore inspiratorio e voce rauca; intensa agitazione.

4 EO / parametri

5 Intervento 1

6 Intervento 2

7 Intervento 3

8 Obiettivi del nostro incontro Ricordare le basi della fisiopatologia dell anafilassi Identificare lo stato di anafilassi e classificarne la gravità Intervenire con i farmaci adeguati Riflettere sulle reazioni avverse a farmaci

9 Definizione: Grave reazione allergica generalizzata, pericolosa per la vita. Position Paper della European Accademy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Definizione operativa Qualsiasi reazione allergica IgE-mediata che interessi almeno 2 organi o apparati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare, neurologico) o anche la sola insorgenza di ipotensione e shock in un soggetto allergico con storia di recente esposizione all'allergene responsabile Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e DA della SIAIP (RIAP )

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11 Criteri clinici per la diagnosi E possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri: Criterio 1: Esordio acuto con coinvolgimento di cute o mucose o entrambe e almeno uno dei seguenti quadri di anafilassi (1) a) compromissione respiratoria b) riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati

12 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi (2) Criterio 2: Due o più dei seguenti quadri che si verificano rapidamente 1. interessamento cute-mucose 2. Compromissione respiratoria 3. Riduzione della PA o sintomi associati 4. Sintomi gastrointestinali persistenti

13 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi (3) Criterio 3: riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione ad un allergene noto: a) nei lattanti e bambini: bassa P sistolica o riduzione > al 30% b) negli adulti: P sistolica< 90mmHg o riduzione > 30% della pressione basale

14 Frequenza delle manifestazioni cliniche Cutanei 90% Orticaria e angioedema 85%-90% Arrossamento 45%-55% Prurito senza esantema 2%-5% Respiratori 40%-60% Dispnea, Wheezing 45%-50% Angioedema alle VAS 50%-60% Rinite 15%-20% Vertigini, Sincope, Ipotensione 30%-35% Addominali Nausea, Vomito 25%-30% Diarrea 25%-30% Miscellanea Cefalea 5%-8% Dolore retrosternale 4%-6% Convulsioni 1%-2%

15 Classificazione in relazione alla severità dei sintomi (1-2)

16 Classificazione in relazione alla severità dei sintomi (3-4-5)

17 I tempi della reazione Tempo intercorso fra l esposizione all agente scatenante e l arresto cardiaco

18 L intervento Paziente con possibile/ probabile anafilassi anafilassi? NO >> considera diagnosi differenziali SI Intervento immediato valuta: A pervietà delle vie aeree B ventilazione adeguata C circolo D compromissione neurologica

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21 IM O2 a flusso libero

22 Dosaggio, via e sede di somministrazione L adrenalina deve dell essere praticata adrenalina alla diluizione 1:1000 La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l infusione Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01ml (0,01 mg)/kg dose, fino ad un massimo di 0,3-0,5 mg L iniezione può essere ripetuta ogni 5 minuti per 2-3 volte in caso di persistenza o recidiva della sintomatologia > 12 years: 500 micrograms IM (0.5 ml) i.e. stessa dose dell adulto 300 micrograms (0.3 ml) se piccolo o prepubere > 6 12 years: 300 micrograms IM (0.3 ml) > 6 months 6 years: 150 micrograms IM (0.15 ml) < 6 months: 150 micrograms IM (0.15 ml)

23 Adrenalina: IM vs. SC Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region.

24 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina della SIAIP Indicazione assoluta: - In caso di anafilassi grave (grado 4-5), ovvero in presenza di sintomi di grave compromissione respiratoria (asma) o cardiovascolare (ipotensione o shock) o neurologica (perdita di coscienza). Indicazioni relative: - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali, sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci. In caso di anafilassi lieve (grado 1-2) non vi è indicazione alla somministrazione di adrenalina.

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26 La flow chart:

27 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina per via endovenosa in caso di anafilassi? La somministrazione di adrenalina per via endovenosa deve essere riservata unicamente al personale che la utilizza normalmente nella propria pratica clinica (anestesisti, rianimatori, emergency physicians). Vi sono gravi rischi causati dagli effetti collaterali di un possibile utilizzo scorretto (dosi errate e diagnosi non adeguata). In un paziente con circolazione spontanea la somministrazione di adrenalina ev può causare crisi ipertensive a rischio di vita, tachicardie, aritmie e ischemia miocardica

28 Per riassumere: lieve 1. Antistaminici (anti H1): - clorfeniramina 0,2 mg/kg - cetirizina (5 mg < 30 kg; 10 mg > 30 kg; oppure 1 gtt/2 kg) 2. Corticosteroidi (anche iniziati subito, hanno effetto dopo 2-6 ore): - betametasone 0,1 mg/kg; - prednisone 1 mg/kg; - metilprednisolone 1 mg/kg 3. Osservazione temporanea (fino a 24 ore secondo i casi) per escludere evolutività dei sintomi.

29 Moderata-grave

30 A proposito delle cause In Italia, l incidenza di anafilassi in età pediatrica è stata valutata in 3,7 casi/ /anno, con mortalità compresa tra lo 0,2 ed il 6%. Gli agenti causali: alimenti (57%), veleni di imenotteri (12%), farmaci (11%), lattice, esercizio fisico (EIA o FREIA) Le ADR (adverse reactions) a farmaci, nell anno 2012, sono state: in Europa in Italia in Emilia Romagna, di cui il 32% gravi e l 1% fatali

31 A proposito delle cause In particolare per il ceftriaxone, su 1487 reazioni segnalate fino al 2011 (AIFA), il 15% riguardano bambini o adolescenti. Le reazioni definite anafilattiche sono il 12,4% (verosimilmente sottostimate) e di queste l 11% è risultata fatale; fino al 2012 sono stati segnalati due anafilassi mortali in età pediatrica

32 Take home message

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE!