CHIEDE. Predisponendo, per ogni singolo scarico, un'aggiornata scheda tecnica riportante il timbro e la firma del tecnico abilitato:

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1 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO PRATICA N. / Marca da bollo RICHIESTA DI RILASCIO/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E/O DI PRIMA PIOGGIA E DI LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE AI SENSI DELLA VIGENTE NORMATIVA IN MATERIA DI TUTELA DELLE ACQUE DALL'INQUINAMENTO. SPETT.LE COMUNE DI SAMARATE VIA V. VENETO SAMARATE (VA) Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. il codice fiscale residente in Comune di Prov. in Via n. C.A.P. In qualità di Legale Rappresentante (indicare la qualifica ricoperta) dello scarico generato dall'insediamento produttivo sito in Comune di Samarate in Via n. C.A.P. Denominazione e ragione sociale della Ditta attività principale Codice ISTAT attività secondaria Codice ISTAT con sede legale in Comune di Prov. in Via n.. C.A.P. Partita I.V.A. n. tel. CHIEDE A codesta Amministrazione il rilascio/rinnovo dell'autorizzazione allo scarico delle acque reflue riferite a n. scarichi complessivi così suddivisi; a ) n. scarico/i di acque reflue industriali; b ) n. scarico/i di acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne. Predisponendo, per ogni singolo scarico, un'aggiornata scheda tecnica riportante il timbro e la firma del tecnico abilitato: SCHEDA TECNICA 1 per scarico di acque reflue industriali; SCHEDA TECNICA 2 per scarico di acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne.

2 A tale scopo il sottoscritto dichiara che: L'insediamento conta n. addetti complessivi; I giorni lavorativi settimanali sono n. ; I turni giornalieri lavorativi sono n. della durata di n. ore; Data di inizio attività ; La superficie impermeabile totale risulta pari a (mq): di cui la copertura (tetti) occupa una superficie pari a (mq): mentre le aree adibite a carico e scarico, parcheggio, strade,piazzali, ed ogni altra analoga superficie scoperta, risultano pari a (mq):. Fonti di approvvigionamento idrico: Rete idrica del Comune di Samarate quantità prelevata (mc/anno) ; N. pozzi pubblici o privati quantità prelevata (mc/anno) ; Corso d'acqua quantità prelevata (mc/anno). Quantità annue ripartite per utilizzo: Processo produttivo (mc/anno); Raffreddamento (mc/anno); Lavaggi (mc/anno); Potabili, sanitari, mense, ecc. (mc/anno); Altro (mc/anno); Riciclo acque di raffreddamento NO SI (mc/anno); Perdite per dispersione nel suolo (per cattiva tenuta) o per evaporazione (mc/anno). SI ALLEGANO (barrare/compilare le caselle che interessano) N. scheda/e tecnica/e - SCHEDA TECNICA 1 - recante/i dati tecnici sullo scarico di acque reflue industriali; N. scheda/e tecnica/e - SCHEDA TECNICA 2 - recante/i dati tecnici sullo scarico di acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne. SI ALLEGANO ALTRESI' La documentazione sottoelencata, dovrà essere allegata in quattro copie alla domanda al Comune.

3 Corografia su base cartografica CTR, in scala adeguata, nella quale viene individuato l'insediamento industriale e tutti i punti di scarico presenti; Planimetria generale dell'insediamento, nella quale vengono individuati: - tutti i punti di scarico presenti (indicandoli con numerazione progressiva); - la rete delle acque derivanti dal processo produttivo in colore rosso; - la rete delle acque nere/grigie (servizi igienici, cucine, abitazioni civili) in colore marrone; - la rete delle acque chiare (pluviali, caditoie, etc) in colore azzurro; - le aree impermeabili (strade, piazzali, etc); - le superfici scolanti (come def. Art. 2 del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n. 3); - le aree permeabili. Breve relazione tecnica del ciclo di lavorazione ed elenco delle principali produzioni e delle materie prime utilizzate, allegando specifica dichiarazione di utilizzo/non utilizzo delle sostanze elencate nelle tabelle contenute nell'allegato 5 del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n Nel caso di utilizzo, indicare l'esatta denominazione delle sostanze. Relazione tecnica contenente: - i dati progettuali dell'impianto depurativo, il carico quali-quantitativo del refluo in ingresso all'impianto e la descrizione del ciclo di depurazione; - le indicazione relative ad eventuali interventi, modifiche e programmi; - nel caso d' impianti di separazione e trattamento delle acque meteoriche dovrà essere illustrata dettagliatamente la situazione prevista o in atto relativamente alla raccolta e allo smaltimento delle acque meteoriche di dilavamento e delle acque di lavaggio, convogliamento e scarico delle acque meteoriche e di quelle reflue e ogni elemento sugli interventi definiti per realizzare o regolarizzare la rete di raccolta delle acque meteoriche ed i relativi dispositivi di separazione delle acque di prima pioggia e di lavaggio, le vasche di prima pioggia, gli impianti di trattamento e lo scarico di tali acque, di quelle di seconda pioggia e di quelle dei pluviali, motivando le scelte compiute. Planimetria, piante e sezioni dell'impianto di depurazione. Indicare nome e cognome dell'incaricato a cui riferirsi per eventuali comunicazioni: tel. fax Note Le informazioni richieste nel presente modulo e nei rispettivi allegati andranno ad implementare la banca dati degli scarichi di acque reflue costituita a seguito dell'entrata in vigore della Deliberazione della Giunta Regionale 8 luglio 2005 N. 7/293 "Direttive procedurali e tecniche per l'esercizio delle funzioni spettanti agli Enti locali in merito alle modalità per la tenuta e la pubblicazione delle banche dati, ai sensi dell'art. 44, comma 1, lettera c), della L.R. 12 dicembre 2003, n. 26".

4 Informazioni sull'utilizzo dei dati personali Le informazioni fornite saranno registrate e custodite dal Settore Ecologia ed Energia della Provincia di Varese, da A.R.P.A. e dalla Regione Lombardia, ed utilizzate al solo scopo di ottemperare alle disposizioni di cui al D.Lgs. 152/99 e s.m.i. In conformità all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali, lei può in ogni momento consultare i dati che La riguardano chiedendone la variazione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Eventuali annotazioni particolari Samarate FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Zona di rispetto pozzi (DGR 7/12693) Art. 94 Dlgs 152/06 Acque di prima pioggia (RR 4/06) Assimilazione acque reflue articolo 5 comma 4 RR 3/06 NOTE.

5 SCHEDA TECNICA 1 DATI TECNICI SULLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI La presente richiesta riguarda lo scarico n. indicato nella planimetria allegata all'istanza. Tale scarico è soggetto a: In caso di rinnovo, si indichino i riferimenti di eventuali autorizzazioni/volture/modifiche: Atto n. del Atto n. del DATI ANAGRAFICI DELLO SCARICO Coordinate Gauss Boaga punto di scarico*: X: Y: TIPO DI RECAPITO Fognatura Mista. Fognatura Separata. Sezione dello scarico: Dimensioni: Materiale: Portata media annua scaricata (mc/s): Portata media giornaliera scaricata (mc/s): Portata massima scaricata (mc/s): Volume totale di acque reflue scaricate in un anno (mc): Origine dei reflui: ( il totale delle percentuali dovrà essere 100, nel calcolo non si conteggia l'eventuale presenza di acque meteoriche ) Processo produttivo, con una percentuale pari al Lavaggi, con una percentuale pari al Raffreddamento, con una percentuale pari al Scarichi di natura domestica, con una percentuale pari al Altro con una percentuale del All'impianto confluiscono acque meteoriche: Stima dell'apporto (mc/anno) di acque meteoriche: CARATTERISTICHE IMPIANTO DI DEPURAZIONE L'impianto di depurazione è di tipo: L'impianto di depurazione è dotato di misuratore di portata:

6 L'impianto di depurazione è dotato di autocampionatore per le analisi delle acque di scarico: Il pozzetto per le analisi chimico-fisiche è individuato nella planimetria allegata con la seguente dicitura: Timbro e firma del tecnico abilitato:

7 SCHEDA TECNICA 2C DATI TECNICI SULLO SCARICO DI ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E DI LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE (Ai sensi del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n. 4) La presente richiesta riguarda lo scarico n. Nome: Scheda tecnica 2C - Scarico di acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne 1/2 indicato nella planimetria allegata all'istanza. Tale scarico è soggetto a: In caso di rinnovo, si indichino i riferimenti di eventuali autorizzazioni/volture/modifiche: Atto n. Atto n. del del DATI ANAGRAFICI DELLO SCARICO Comune in cui è localizzato lo scarico: Coordinate Gauss Boaga punto di scarico*: X: Y: TIPO DI RECAPITO corso d'acqua: lago: suolo, strati superficiali del sottosuolo Codice*: Sponda idrografica ricevente: Reticolo di appartenenza: Numero di giorni/anno con portata naturale nulla: Immissario del corpo idrico principale: Nome: Codice*: Località: Distanza dal più vicino corpo idrico (m): Se non esiste la possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico o in fognatura, motivare l'impossibilità del convogliamento: Modalità di dispersione: Distanza dalla fognatura (m): CARATTERISTICHE VASCA DI PRIMA PIOGGIA / IMPIANTO DI DEPURAZIONE Bacino idrografico: Materiale: Dimensioni: Sezione dello scarico: Scarico in bacino drenante a lago sensibile*: L'impianto di depurazione è dotato di misuratore di portata: L'impianto di depurazione è dotato di autocampionatore per le analisi delle acque di scarico: Il pozzetto per le analisi chimico-fisiche è individuato nella planimetria allegata con la seguente dicitura: Timbro e firma del tecnico abilitato: Note: * A sostegno di una corretta compilazione di questo campo è stato attivato su - sezione risorse idriche - il servizio d'interrogazione della rete idrografica regionale del Sistema Informativo Territoriale (SIT). Per l'utilizzo dell'applicativo web si consiglia di scaricare la "guida alla consultazione". Le disposizioni di separazione e trattamento delle acque di prima pioggia verranno applicate: all'intera superficie scolante; solo ad una parte della superficie scolante, corrispondente ad un area di (mq): Per i seguenti motivi: La superfice scolante (come definita Dall'art. 2, comma 1, lettera f) del Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 4) risulta pari a (mq): La vasca di prima pioggia ha un volume pari a (mc): L'impianto di depurazione è di tipo: L'impianto di depurazione comprende i seguenti trattamenti: (Art. 9 del R.R. 24 marzo 2006 n. 4)