O PERSONA FISICA CODICE FISCALE...

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1 Allegato n. 1 al bando di gara (n. 5 pagine) Al Comune di Treviso Via Municipio, Treviso OGGETTO: Gara per l affidamento della concessione amministrativa di porzione dell immobile denominato Palazzo di Giustizia, sito a Treviso in Viale Giuseppe Verdi n. 18, per la gestione dell'esercizio di somministrazione di alimenti e bevande al pubblico tipologia unica. ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CUI ALLA LETTERA A), DEL BANDO DI GARA IL SOTTOSCRITTO NATO IL.... A RESIDENTE IN.. VIA. IN QUALITA DI: O PERSONA FISICA CODICE FISCALE O TITOLARE DELLA SEGUENTE DITTA INDIVIDUALE: RAGIONE SOCIALE:.... CON SEDE LEGALE IN VIA.... CON SEDE OPERATIVA IN VIA P. IVA / C.F N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE C.C.I.A.A.. DI... O RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SEGUENTE SOCIETA : RAGIONE SOCIALE:.... CON SEDE LEGALE IN VIA.... CON SEDE OPERATIVA IN VIA... P. IVA / C.F N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE C.C.I.A.A... DI..... O PROCURATORE SPECIALE DELLA SEGUENTE DITTA / SOCIETA : RAGIONE SOCIALE:.... CON SEDE LEGALE IN VIA.... CON SEDE OPERATIVA IN VIA P. IVA / C.F N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE C.C.I.A.A... DI.. (allegare apposita procura speciale in originale o copia conforme) O NOMINANDO QUALE PREPOSTO ALL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE LA SEGUENTE PERSONA FISICA: NOME E COGNOME. NATO IL A RESIDENTE IN.. VIA CODICE FISCALE (contrassegnare l opzione che interessa) 1

2 DOMICILIO PER LE COMUNICAZIONI:.... N TELEFONO.. N TELEFAX.... INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA... In caso di partecipazione in forma congiunta: DOMICILIO PER LE COMUNICAZIONI:.... N TELEFONO N TELEFAX INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA.. Valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità FA ISTANZA di ammissione alla gara di cui all oggetto O SINGOLARMENTE O IN FORMA CONGIUNTA CON (contrassegnare l opzione che interessa) DICHIARA a.1) di aver preso visione e di accettare gli adempimenti contrattuali e le condizioni riportate nel bando di gara e nel capitolato speciale e rispettivi allegati e nello schema di contratto, relativi alla concessione amministrativa di cui all oggetto, riscontrandoli pienamente rispondenti alle esigenze tecnico operative ed amministrative richieste per la concessione di cui trattasi e di avere, in caso di aggiudicazione, la possibilità, il personale ed i mezzi necessari per procedere all esecuzione della stessa nei tempi e nei modi stabiliti nel capitolato stesso e relativi allegati e nello schema di contratto nonché di ritenere il canone offerto remunerativo; di autorizzare la stazione appaltante ad inviare le comunicazioni inerenti la procedura di cui all oggetto mediante fax o posta elettronica certificata al numero o indirizzo indicati nella presente istanza di ammissione alla voce Domicilio per le comunicazioni ; In caso di partecipazione in forma congiunta: riportare nella presente istanza di ammissione, alla voce Domicilio per le comunicazioni, la ragione sociale con recapito, n di telefono, n di telefax e indirizzo di posta elettronica certificata di un partecipante in forma congiunta al quale fare riferimento per le comunicazioni suddette; a.2) (Solo per le persone fisiche) il seguente stato civile e, se coniugato, il regime patrimoniale: (nel caso di soggetto in regime di comunione dei beni, troveranno applicazione le disposizioni di cui alla Legge 19/5/1975, n. 151 e s.m.i.) 2

3 - che non ricorre, nei propri confronti, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione nè alcuna delle situazioni indicate all'art. 71, commi 1 e 2, del D.Lgs , n. 59 e ss.mm.ii.; a.3) (Solo per le società iscritte nel Registro Imprese) che la società è iscritta nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di o analogo registro professionale dello Stato di appartenenza, al seguente n di iscrizione, con la seguente forma giuridica e di avere il seguente oggetto sociale o attività:. ovvero, in alternativa, è possibile presentare il certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. in originale o copia conforme, di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del termine di presentazione delle offerte; a.4) (Solo per le società iscritte nel Registro Imprese) i nominativi, data e luogo di nascita e carica dei seguenti soggetti: i soci e il direttore tecnico (ove presente) se si tratta di società in nome collettivo: i soci accomandatari e il direttore tecnico (ove presente) se si tratta di società in accomandita semplice: membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico (ove presente) o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altri tipi di società o consorzi: che, per quanto a propria conoscenza, non ricorre, nei confronti dei soggetti di cui sopra, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione nè alcuna delle situazioni indicate all'art. 71, commi 1 e 2, del D.Lgs , n. 59 e ss.mm.ii.;; - che non ricorre, nei propri confronti, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione nè alcuna delle situazioni indicate all'art. 71, commi 1 e 2, del D.Lgs , n. 59 e ss.mm.ii.; - che non ricorre, nei confronti della società concorrente, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; a.5) (Solo per concorrenti NON iscritti nel Registro Imprese) che le persone designate a rappresentare ed impegnare legalmente il concorrente risultano essere, in virtù di (indicare gli estremi dell atto da cui le persone indicate derivano i poteri rappresentativi), sono le seguenti: nato a via codice fiscale/partita IVA in qualità di ; nato a via codice fiscale/partita IVA in qualità di ; 3

4 nato a via codice fiscale/partita IVA in qualità di ; - che, per quanto a propria conoscenza, non ricorre, nei confronti dei soggetti di cui sopra, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione nè alcuna delle situazioni indicate all'art. 71, commi 1 e 2, del D.Lgs , n. 59 e ss.mm.ii.; - che non ricorre, nei propri confronti, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione nè alcuna delle situazioni indicate all'art. 71, commi 1 e 2, del D.Lgs , n. 59 e ss.mm.ii.; - che non ricorre, nei confronti del concorrente, alcuna delle cause che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; a.6) di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; a.7) di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni del lavoro; a.8) (SOLO al fine di usufruire della riduzione del 50% dell importo della cauzione provvisoria) che la ditta è in possesso della certificazione del sistema di qualità, in corso di validità, conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001:2008 o UNI EN ISO 9001:2015, rilasciata dal seguente organismo accreditato ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000: ; ovvero, in alternativa, è possibile presentare, in originale o fotocopia, la certificazione del sistema di qualità, in corso di validità. (barrare/cancellare la dichiarazione se il concorrente NON è in possesso della certificazione del sistema di qualità suddetta e pertanto non usufruisce della riduzione del 50%) a.9) di non avere alle dipendenze e/o di non aver conferito incarichi professionali e/o di collaborazione a persone che negli ultimi tre anni abbiano esercitato potere autoritativo o negoziale per conto del Comune di Treviso in forza di un rapporto di pubblico impiego, ai sensi dell art. 53 comma 16-ter, del D.Lgs n.165; a.10) che è in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l esercizio dell attività (art. 71, comma 6 del d.lgs. 26/03/2010, n. 59 ss.mm.ii.) e indicati di seguito: O a) essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto è stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l attività di somministrazione di alimenti e bevande; a1) ovvero, aver superato l esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro); a2) ovvero, aver superato l esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro); O b) avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall Autorità competente italiana; O c) essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti 4

5 o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell Istruzione, Università e Ricerca; O d) aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente alla data del bando di gara (dal al ), presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se trattasi di coniuge, parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all Istituto nazionale per la previdenza sociale; O e) avere esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente alla data del bando di gara (dal al ), l attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande; O f) aver conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206) e di avere ottenuto il riconoscimento dall Autorità competente italiana. (contrassegnare l opzione/i che interessa/no) a.11) Solo per le società cooperative e loro consorzi: di essere iscritta nell apposito albo tenuto presso il Registro Imprese della provincia ove ha sede..... luogo e data firma Alla presente dichiarazione sostitutiva deve essere allegata la fotocopia di un documento valido di identità del sottoscrittore. In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. 5