Scadenza: ore 12,00 del 26/06/2018

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1 MODULO PER LA RICHIESTA DI BONUS SOCIALE IDRICO INTEGRATIVO ANNO Scadenza: ore 12,00 del 26/06/2018 Al SINDACO del COMUNE di RAPOLANO TERME Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) in riferimento ai criteri per l'assegnazione dei rimborsi economici sulle tariffe del servizio idrico e al relativo Bando approvato con deliberazione della Giunta Comunale n 49 del , e consapevole che, così come previsto dal bando stesso, gli elenchi degli aventi diritto, con particolare attenzione a quelli con ISE ZERO, saranno inviati alla Guardia di Finanza per gli opportuni controlli di quanto da me dichiarato CHIEDE di accedere al bonus sociale idrico integrativo per l anno 2018 e a tale proposito, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR n 445/2000. DICHIARA di essere nato/a a prov. il codice fiscale ; di essere residente nel Comune di RAPOLANO TERME - Via/P.zza n. Tel. n ; di essere Cittadino italiano o del seguente Stato appartenente all Unione Europea; di essere Cittadino del seguente Stato non appartenente all Unione Europea ed essere in possesso della carta di soggiorno o di un permesso di soggiorno di lungo periodo o di un permesso di soggiorno con scadenza in data ; di essere titolare e/o componente del nucleo familiare intestatario della utenza idrica domestica con l Acquedotto del Fiora S.p.A, relativa all abitazione di residenza del nucleo, avente codice utenza n. ; che il costo dell utenza idrica è ricompreso in una utenza condominiale, avente codice utenza n. con indirizzo di fornitura coincidente con la residenza anagrafica del sottoscritto (Allegare alla domanda dichiarazione rilasciata dall amministratore di condominio, o analoga figura, relativa alla regolarità dei pagamenti- VEDI ALLEGATO B alla domanda) che il costo sostenuto per l anno 2017 dell utenza idrica domestica è stato pari ad Euro (indicare la somma lorda delle bollette relative all anno 2017); di possedere un attestazione ISE/ISEE con scadenza 15 Gennaio 2019, redatta e calcolata ai sensi del DPCM 05/12/2013 n.159 e s.m.i. valida alla data di presentazione della presente domanda, riportante un valore ISEE pari ad e sottoscritta in data di aver provveduto alla compilazione della Dichiarazione Sostituiva Unica ai sensi del DPCM 05/12/2013 n.159 in data, trasmessa all INPS in data Prot. per la quale ancora non è stata ancora rilasciata la relativa attestazione. 1

2 che la propria famiglia anagrafica, alla data di presentazione della presente domanda, risulta essere quella di cui alla Dichiarazione Sostituiva Unica da me sottoscritta e alla Attestazione ISEE allegata alla presente domanda; che il proprio nucleo familiare è composto esclusivamente da ultra sessantacinquenni; che il proprio nucleo familiare è composto da coppia coniugata o convivente anagraficamente more uxorio da non più di due anni alla data di pubblicazione del presente bando e nessuno dei due componenti la coppia, alla stessa data, ha compiuto il trentaquattresimo anno di età; che nel proprio nucleo familiare vi sono 4 od oltre figli a carico; di essere separato/a con sentenza di separazione omologata in data dal Tribunale di e che in copia si allega alla presente domanda (copia della sentenza deve essere allegata solo se il/la richiedente risulta ancora anagraficamente coniugato/a); ATTENZIONE: In mancanza dell omologa di separazione, per il coniuge non legalmente separato anche se non residente, la Dichiarazione ISEE deve contenere i suoi dati anagrafici, reddituali e patrimoniali. RISERVATO A CHI HA DICHIARATO ISE ZERO Io sottoscritto/a nato/a a il, residente a Via,n. C.F.. consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA che la mia attuale professione è: (specificarla) presso (indicare il datore di lavoro)e che il rapporto di lavoro è iniziato il di percepire redditi non soggetti a IRPEF pari ad annui (es. rendite INAIL, assegni accompagnamento ecc..); che il reddito complessivo del mio nucleo familiare è stato nell anno 2016 di ; di percepire uno stipendio mensile di. ; di percepire il Reddito di Inclusione. di non percepire alcun reddito ma di aver presentato domanda di assistenza all Ufficio Servizi Sociali competente per territorio e di impegnarsi a trasmettere al Comune, su sua semplice richiesta, la relativa certificazione non appena verrà rilasciata. di essere aiutato economicamente per il pagamento del canone di locazione da: (cognome e nome) in qualità di: padre-madre figlio-figlia fratello-sorella Allego alla presente dichiarazione di atto notorio (Allegato A alla domanda ) debitamente compilato dalla persona che mi assiste unitamente a copia di un suo valido documento di identità. IL DICHIARANTE 2

3 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Copia dell attestazione ISE/ISEE rilasciata dall INPS valida alla data di presentazione della domanda con scadenza il 15 Gennaio 2019; Copia della ricevuta di presentazione all INPS in data Prot della DSU, trasmessa all INPS in data Prot. per la quale ancora non è stata rilasciata la relativa Attestazione ; Certificazione, a firma del responsabile del competente ufficio, che attesti che il richiedente fruisce di assistenza da parte dei Servizi Sociali (ATTENZIONE: Da presentare solo nel caso che il richiedente non abbia compilato la parte della domanda riservata a chi ha ISEE ZERO); Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà circa la fonte di sostentamento, compilata a cura del soggetto interessato o da chi presta l'aiuto economico con allegata copia di un suo documento di identità in corso di validità nel caso che il richiedente abbia ISEE zero e non sia assistito da parte dei Servizi Sociali del Comune (ATTENZIONE: Da presentare solo nel caso che il richiedente abbia dichiarato di essere aiutato economicamente nella parte della domanda riservata a chi ha ISEE ZERO Vedi Allegato A alla domanda); Dichiarazione dell'amministratore di Condominio (o analoga figura) che attesti: a) la spesa annua (anno solare precedente) a carico del richiedente intendendosi, in questo caso, per spesa annua la spesa idrica dell anno solare precedente, al lordo degli eventuali contributi assegnati in tale anno ; b) - l avvenuto pagamento da parte del richiedente di tale spesa. (ATTENZIONE: Da presentare solo nel caso che il richiedente sia residente presso una abitazione servita da un unica utenza condominiale/raggruppata Vedi Allegato B alla domanda); Copia dell'ultima fattura dell'utenza idrica domestica per l'anno 2017 e copia della relativa ricevuta di pagamento; Copia del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno (Solo per i richiedenti extracomunitari); Copia di un documento di identità del richiedente (Carta di identità o Passaporto ) in corso di validità. Ogni eventuale comunicazione relativa al presente concorso deve pervenire al seguente indirizzo: telefono: Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente l eventuale cessazione del contratto di locazione e soprattutto le eventuali variazioni di indirizzo esonerando fin da ora l Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo. INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo n. 196/2003) Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della lista dei beneficiari di contributi ad integrazione dei canoni di locazione di cui all art. 11 L. 431/98. Modalità del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e/o l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di RAPOLANO TERME. 3

4 Diritti dell'interessato: L interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dal Decreto Legislativo n.196 del 30 Giugno ACCERTAMENTI DEL COMUNE SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI PRODOTTE La responsabilità della veridicità delle dichiarazioni riportate è esclusivamente del richiedente che le ha sottoscritte e che, in caso di falsa dichiarazione, può essere perseguito penalmente (art. 76 del D.P.R. 445/2000). L elenco degli aventi diritto al contributo, con una particolare attenzione a quelli aventi ISE ZERO, saranno trasmessi, con le modalità ed i termini richiesti, agli Uffici della Guardia di Finanza, competenti per territorio, per i controlli previsti dalle Leggi vigenti. In ogni caso, l Amministrazione Comunale, ai sensi del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e del D.P.C.M. n. 221/1999, procederà, comunque, ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive anche d intesa con gli Uffici dell Agenzia delle Entrate e del Territorio. Nel caso in cui gli stati, i fatti e le qualità personali dichiarate siano certificabili o attestabili da parte di un altro soggetto pubblico, l amministrazione potrà richiedere direttamente la necessaria documentazione al soggetto competente. Dichiaro di aver preso visione del Bando e di approvarlo in ogni sua parte. Dichiaro altresì di aver letto e compilato la presente domanda in ogni sua parte a me interessata allegando alla stessa la relativa documentazione. Data FIRMA DEL DICHIARANTE (in forma estesa e leggibile) 4

5 Allegato A alla DOMANDA PER LA RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE TARIFFARIA PER IL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO ACQUEDOTTO DEL FIORA SPA Da compilare, in caso di ISEE ZERO a cura del SOGGETTO EROGANTE L AIUTO ECONOMICO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (resa ai sensi dell art.47 D.P.R. 28 dic. 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) in qualità di (indicare il grado di parentela o altro) nato/a a il / / ; Codice Fiscale: residente a Prov ( ) in Via/Piazza n. Cap. Tel. cell: ; DICHIARA Di aver erogato a titolo di sostegno economico mensile/annuale/ una tantum la somma di. ( ) importo in lettere a favore del Sig./Sig.ra: (cognome) (nome) ; Di disporre di risorse sufficienti che consentano tale erogazione; Che il proprio nucleo familiare è composto da n. persone di cui n. a carico; Che il reddito complessivo annuale (come da Modello Unico o relativi ai redditi del 2016 o CUD 2017 relativi ai redditi 2016 allegati) del mio nucleo familiare è pari ad. ; Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all Art. 13 del DLgs. N. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma (1) (1) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dic. 2000, alla dichiarazione sottoscritta dall interessato deve essere allegata una fotocopia di un documento di identità del dichiarante. 5

6 Allegato B alla DOMANDA PER LA RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE TARIFFARIA PER IL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO ACQUEDOTTO DEL FIORA SPA Da compilare, in caso che l utenza del richiedente faccia parte di un unica utenza condominiale/aggregata. In relazione all'istanza presentata dal Sig., il sottoscritto Tel. Cell. e.mail in qualità di: [ ] Amministratore del Condominio posto in Via [ ] Altro in relazione all'art. 2 punto 4 del Bando per l'assegnazione di agevolazioni tariffarie a carattere sociale del servizio idrico per l'anno 2018, sotto la propria responsabilità DICHIARA - che il sopra indicato Condominio è in regola coni pagamenti per i consumi idrici relativi all'anno che l'entità del consumo idrico riferito al nucleo richiedente l'agevolazione è pari a mc. corrispondente all'importo di - di impegnarsi affinché il beneficio tariffario che verrà riconosciuto al Sig. venga portato in detrazione dall'importo dovuto dall'interessato per i consumi idrici. Nel caso in cui nell'utenza condominiale siano presenti più nuclei familiari aventi diritto alle agevolazioni in oggetto, il sottoscritto si impegna a suddividere il beneficio tariffario in altrettante quote unitarie da portare in detrazione dall'importo dovuto per i consumi idrici ad ognuno dei nuclei familiari interessati, secondo i diritti propri di ogni utente beneficiario, Data Firma (1) (1) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dic. 2000, alla dichiarazione sottoscritta dall interessato deve essere allegata una fotocopia di un documento di identità del dichiarante. 6