Medi-flex: flessibilità assicurativa per gli Operatori sanitari Medici e Paramedici!

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Teresa Piva
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1 MODULO PER LA SOLA RACCOLTA DATI AI FINI DELL'OTTENIMENTO DI UN PREVENTIVO ON LINE N.B.: In caso di discrepanza saranno considerati validi soltanto gli elementi riportati nel preventivatore on line R.C. PROFESSIONALE OPERATORI SANITARI E condizione essenziale per una corretta preventivazione rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. Intermediario Assicurativo NO SI *Campi obbligatori Ragione Sociale * A. Il Contraente / Assicurato è una persona fisica (Scheda 1) B. Il Contraente / Assicurato è una ditta individuale (Scheda 1) Contraente Scheda 1 C. Il Contraente è uno Studio Associato - Associati componenti lo Studio N. - Associati componenti lo Studio che desiderano contrarre questa polizza N. (Scheda 1 con i dati dello Studio Scheda 2 con i dati dell'assicurato COMPILARE IL MODULO DI PROPOSTA PER CIASCUN ASSOCIATO CHE DESIDERA CONTRARRE QUESTA POLIZZA) Cognome e Nome * Ragione Sociale * Codice fiscale * P. IVA * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * Sede legale Studio * C.A.P. Località Provincia * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici * / / Data di decorrenza: un anno dalle ore 24:00 del * / / *Campi obbligatori Assicurato Scheda 2 Cognome e Nome * Codice fiscale * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * C.A.P. Località Provincia * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici * / / Ed. 23/07/2015 pag. 1 di 6

2 Precedenti coperture In continuità con precedente copertura Compagnia Assicuratrice dell'annualità precedente e data scadenza polizza. Senza continuità ma la precedente copertura prevedeva la postuma Compagnia Assicuratrice - data scadenza polizza data scadenza postuma. Senza continuità e senza postuma * Non ero assicurato * * Si richiede la garanzia pregressa in termini di garanzia aggiuntiva previa corresponsione dei soprappremi di seguito riportati 2 anni gratuita 5 anni maggiorazione del 30% dei premio 10 anni maggiorazione del 40% dei premio Illimitata maggiorazione del 50% dei premio Crediti Formativi (triennalità formativa precedente): NON RICHIESTI PER GLI SPECIALIZZANDI La disciplina di cui all'art. 26 non si applica agli specializzandi NO SI 100% (ovvero soggetti esenti dall'obbligo giuridico) DAL 66% AL 99% pejus 1 classe DAL 46% AL 65% pejus 2 classi INFERIORE A 46% pejus 3 classi Copertura di Primo Rischio SI MASSIMALI , , ,00 Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) (Art. 4) maggiorazione del premio in base alla classe di assegnazione Direttore sanitario, responsabile di struttura complessa, dirigente di secondo livello o di primario (Art. 28) : aumento del 50% del premio Copertura di Secondo Rischio SI MASSIMALE PRESCELTO SU QUESTA POLIZZA: , , ,00 Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) (Art. 4) maggiorazione del premio in base alla classe di assegnazione Direttore sanitario, responsabile di struttura complessa, dirigente di secondo livello o di primario (Art. 28) : aumento del 50% del premio Ai fini dell applicazione dello sconto il sottoscritto dichiara che, per lo stesso rischio, ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la Società scadente il per i seguenti massimali: Massimali di 1 rischio Riduzione Premio Applicabile Fino a ,00 25% Da ,01 a ,00 25% Da ,01 a ,00 25% Nota Bene: alla scadenza della polizza di primo rischio, questa polizza si trasformerà in una polizza a primo rischio. Ed. 23/07/2015 pag. 2 di 6

3 A T T I V I T A A S S I C U R A B I L I Allergologo ed Immunologia Clinica per Allergologo Amministratore di Struttura Sanitaria Analista al microscopio Anatomia patologica Angiologo Assistente di Oftalmologia Assistente Medico di supporto tecnico/amministrativo Audiologo Biochimica e chimica clinica Bionaturopata Cardiologo Clinico Chiropratico Consulente della riabilitazione Cosmetologo Dermatologo e Venereologo Diabetologo Dietologo/Nutrizionista/Dietista Dottore in Farmacia Ematologo Endocrinologo e malattie del ricambio Epatologo Epidemiologo/Biologo-statistico/Igiene e Medicina preventiva Erborista Estetista Fisiatra Fisico Medico Fisioterapista Foniatra Geriatra Immunologo Informatore scientifico della salute Ingegnere biomedico Kinesiologo Logopedista Malattie dell'apparato respiratorio/pneumologo Infettivologo Massofisioterapista Massoterapista Medico che esegue diagnosi chimiche, ematologiche, immunologiche e batteriologiche Medico codificatore di storia clinica del paziente Medico Competente/Ispettore Sanitario/Medicina del lavoro Medico dello sport Medico Generico o di Base Medico Internista Medico Legale Medico Terapista della respirazione Musico Terapista Naturopata / Nutripuntore Nefrologo Ed. 23/07/2015 pag. 3 di 6

4 Neolaureato (nei primi quattro anni di iscrizione all'albo ma non oltre il 34mo anno di eta') Neurofisiopatologo Neurologo Neuropsichiatra infantile Omeopata Operatore Socio-Sanitario Optometrista Ortesista/Protesista Ortopedista Ortottista Osteopata Patologo clinico Pedagogista Pediatra (esclusa pediatria chirurgica) Pediatra esclusi pazienti nei primi 60 giorni di vita Perfusionista Personal trainer Podologo Pranoterapeuta Psichiatra/Clinica Psichiatrica Psicoanalista Psicologo/Psicologo Clinico Psicoterapeuta Reumatologo Riflessologo Soggetto che eroga attività ricreativa per i pazienti Sonografista/Ecografista Specializzando fino al 34mo anno di eta' (specificare: specialità data inizio corso e anni durata): Tecnico Addetto di Farmacia Tecnico Audiometrista Tecnico Audioprotesista Tecnico degli ultrasuoni Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica Tecnico di medicina nucleare Tecnico di Neurofisiopatologia Tecnico ECG Tecnico nell'alimentazione Dietetica Tecnico Ortopedico Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Terapista del lavoro Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva Terapista Occupazionale Terapista Shiatsu Tossicologo Tossicologo Ambientale Ed. 23/07/2015 pag. 4 di 6

5 INFORMAZIONI: SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI (denunciati e/o risarciti): NO SI N. sinistri (breve descrizione)* i. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) ii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) iii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Per sinistri in numero maggiore di 3 (TRE) rivolgersi ad un Operatore. (*) FATTI NOTI O CIRCOSTANZE: qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell assicurato mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione. NO SI N. fatti noti o circostanze (breve descrizione) i. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) ii. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Ed. 23/07/2015 pag. 5 di 6

6 iii. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) NOTA BENE: Si precisa che i sinistri già manifestati e riportati nell'elenco di cui sopra, nonché quelli eventualmente conseguenti ai fatti noti e circostanze riportate in questo questionario, non rientreranno in alcun modo nelle garanzie prestate dalla polizza che si intende stipulare. Data Ed. 23/07/2015 pag. 6 di 6

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