FONDAZIONE MASACCIO Piazza Cavour Palazzo d Arnolfo San Giovanni Valdarno

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Feliciano Ippolito
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1 ALLEGATO A AL PRESIDENTE DELLA Il\la Sottoscritto\a Cognome Nome nato\a a ( ) il \ \19 Sesso: F M codice fiscale: cittadinanza residente in ( ) CAP in via\piazza n. tel. cell. fax CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO\A PER L ANNO 2015 AL MASTER IN RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI (GREEN+TECH) A TAL FINE 1) Dichiara di eleggere il seguente recapito per eventuali comunicazioni: via\piazza n. località CAP Città ( ) tel. cell. fax

2 2) Allega alla domanda di iscrizione i seguenti documenti: A. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (ai sensi del D.P.R. del 28 Dic. 2000, n 445 art. 46) dei requisiti di cui all art. 2 del Bando, oltre che dei dati del diploma di scuola media superiore (Allegato B); B. Curriculum vitae et studiorum; C. Copia di un documento di identità personale in corso di validità; D. Copia del codice fiscale; E. Copia del permesso di soggiorno per i cittadini non comunitari di cui all art. 4 comma 1 del Bando. Data, \ \ (Firma Leggibile) Il\la sottoscritto\a dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 28 Dicembre 2000 n. 445 e di essere stato\a preventivamente ammonito\a sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. Il\la sottoscritto\a dichiara, inoltre, di essere in possesso di tutta la documentazione occorrente per l ammissione alle prove di selezione (ivi compreso il bando di concorso) e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in essa riportate. Data, \ \ In fede (Firma Leggibile)

3 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 DPR 445 del 28\12\2000) Il\la Sottoscritto\a Cognome Nome nato\a a ( ) il \ \19 residente in via\piazza n. Comune Prov. ( ) CAP tel. cell. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall articolo 76 del DPR 445\2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti quanto segue: DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO Esame di Stato presso con sede a ( ) CAP in via nell a.s. e di aver riportato la votazione di \. Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni.

4 A. A. di prima immatricolazione al sistema universitario \ (campo obbligatorio) Laurea conseguita secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 3 Novembre 1999 n. 509 (vecchio ordinamento) Laurea ai sensi del D.M. 509\99 o D.M. 270\2004 (Triennale) Laurea Specialistica ai sensi del D.M. 509\1999 Laurea Magistrale ai sensi del D.M. 270\2004 Diploma Universitario di durata triennale Scuola Diretta fini speciali di durata triennale In classe n. in data afferente alla facoltà di (solo laureati vecchio ordinamento) conseguito presso l Università con votazione di \ DI ESSERE IN POSSESSO DI (Eventuali altri requisiti previsti all articolo 2 del Bando): Diploma di abilitazione in conseguito presso l Università di nella sessione dell anno Diploma di specializzazione in conseguito presso l Università di in data con voti

5 DI ESSERE (Eventuali altri requisiti previsti all articolo 2 del Bando): Iscritto\a all Ordine\Albo dei\degli di dal In servizio presso ALTRE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE Luogo e Data Firma leggibile

6 AL PRESIDENTE DELLA Il\la Sottoscritto\a Cognome Nome nato\a a ( ) il \ \19 residente in via\piazza n. Comune Prov. ( ) CAP tel. cell. Consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (art. 476 e ss c.p.) e delle leggi speciali in materia DICHIARA Di non trovarsi nella situazione di incompatibilità derivante da legge e disposizioni ministeriali, da regolamenti di Ateneo e\o da Bando di concorso.

7 Altre dichiarazioni: Luogo e Data Firma leggibile AVVERTENZE: I dati personali sono raccolti e trattati nel rispetto di quanto stabilito dal T.U. sulla privacy approvato con decreto legislativo n. 196 del

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AL MAGNIFICO RETTORE DELL'UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI SIENA sottoscritt Cognome Nome nat a ( ) il / /19 Sesso: F M codice fiscale cittadinanza residente in ( ) CAP in via/piazza n. tel. cell. fax e-mail