ALLEGATO 3 Dichiarazione di persistenza possesso dei requisiti

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1 ( Su carta intestata dell operatore economico) Comune di CUORGNÈ SERVIZIO DI STAFF DEL SEGRETARIO GENERALE Via Garibaldi, n CUORGNE OGGETTO: SERVIZIO ASSICURATIVO RC AUTOVEICOLI E GARANZIE ACCESSORIE A LIBRO MATRICOLA - PERIODO ore 24:00 del 30/05/2018 ore 24:00 del 30/05/2021 COMUNE DI CUORGNE PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA DICHIARAZIONE di persistenza dei requisiti dichiararti e in sede di manifestazione di interesse. Il/La sottoscritto/a (nome) (cognome) nato/a il a ( ) C.F. residente a PROV ( ) CAP. Indirizzo.. n.. (via, c.so, piazza, ecc.) in qualità di (barrare la casella pertinente) legale rappresentante, con la qualifica di (indicare la qualifica del legale rapp. all interno dell impresa) quale procuratore del legale rappresentante, come da relativa procura che allega, dell impresa (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) con C.F. n con p.iva n Con sede in in qualità di: impresa singola (imprenditore individuale, anche artigiani, società commerciale, società cooperativa) consorzio ex art. 45 c. 2 lett. b) e c) del D. Lgs. 50/2016 e pertanto: allega/no atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica; si indica il consorziato per cui concorre alla gara: raggruppamento temporaneo formalmente già costituito e pertanto: allega/no: mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, con indicazione del soggetto designato quale mandatario, nella forma prescritta; consorzio ordinario ex art. 45 c. 2 lett. e) D. Lgs. 50/2016 oppure GEIE costituito e pertanto: allega/no atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo, dichiara/no ai sensi dell art. 48, comma 4 del D.Lgs. 50/2016 le parti della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati o raggruppati: 1

2 componenti di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituite composta da 1, e a tal proposito dichiara/no: 1) Che l operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è:. 2) Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE 3) ai sensi dell art. 48, comma 4, del Codice, le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati o raggruppati:.. aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (barrare la casella pertinente e allegare la documentazione prevista per il caso preciso) Caso 1: per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5 1) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del d.lgs. n. 82/2005, con indicazione dell organo comune che agisce in rappresentanza della rete; 2) dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante dell organo comune, che indichi per quali imprese la rete concorre e relativamente a queste ultime opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; 3) dichiarazione che indichi le parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; Caso 2: Per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5 copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; Caso 3: Per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti: copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; - copia fotostatica di documento di identità - ( se occorre) Procura speciale DICHIARA consapevole/i della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più corrispondenti a verità, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/ la persistenza dei requisiti di ordine generale ex all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e professionali dichiarati in sede di manifestazione di interesse. 1 Indicare i nominativi dei componenti. 2

3 Data FIRMA Attenzione: ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE. 1) OGGETTO: SERVIZIO ASSICURATIVO RC AUTOVEICOLI E GARANZIE ACCESSORIE A LIBRO MATRICOLA - PERIODO ore 24:00 30/05/2018 ore 24:00 del 30/05/2021 COMUNE DI CUORGNE PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA - Dichiarazioni ai sensi dell art. 1, comma 9, della L.190/2012, dell art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. 30/03/2001, n. 165, dell art. 42 comma 2 del D.lgs. 18/04/2016, n. 50 e del e del Piano triennale di prevenzione della corruzione triennio

4 Il sottoscritto.... nato a..... il.... C..F... residente in... (...) Via... in qualità di... della ditta con sede in... (...) Via... consapevole delle pene per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000. DICHIARA Di conoscere: il Piano triennale di prevenzione della corruzione triennio del Comune di Cuorgnè approvato con deliberazione G.C. n. 14 del 31/01/2018 pubblicato sul sito istituzionale del Comune; il Codice di comportamento dei dipendenti pubblici (D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62) approvato con deliberazione G.C. n. 194 del 23/12/2013 e pubblicato sul sito istituzionale del Comune; E IN PARTICOLARE DICHIARA - L insussistenza di rapporti di parentela, entro il quarto grado, di convivenza di fatto o di altri vincoli anche di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti, con gli amministratori, il segretario generale, i dirigenti e gli incaricati di posizione organizzativa del Comune di Cuorgnè. - che non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione derivante dai provvedimenti interdittivi di cui all art. 53, comma 16 ter del d.lgs. del 2001, n. 165 ; - di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nell ultimo triennio di servizio, per conto del Comune di Cuorgne, nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto. Il sottoscritto si impegna a fornire tempestivamente nuova dichiarazione qualora dovessero intervenire variazioni.. Luogo e data. FIRMA 4

5 .... Attenzione: ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE. IDENTITA IN COSRO DI 5