Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a ( ), il (luogo) (prov.) (data) Codice Fiscale residente a ( ), Via, n.

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1 ALLEGATO Manifestazione di interesse alla partecipazione alla procedura negoziata indetta ai sensi del combinato disposto dell art. 57, comma 2 e art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/206 e s.m.i. per l affidamento di servizi tecnici di architettura e ingegneria, progettazione, direzione lavori, coordinamento della sicurezza, dei lavori di completamento dell edificio Museo del Mosaico e del Piazzale antistante la scuola del Mosaico. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a ( ), il (luogo) (prov.) (data) Codice Fiscale residente a ( ), Via, n. nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) legale rappresentante titolare procuratore (altro specificare) Dello Studio/Società/Consorzio con sede legale nel Comune di ( ) Via, n. Codice Fiscale P.IVA Telefono, Indirizzo PEC (nel caso di R.T.I. / Consorzi ordinari non ancora costituiti replicare il suddetto riquadro per ciascun operatore economico partecipante) MANIFESTANO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA IN QUALITA DI professionista singolo (art.46, c., lett.a) del D.Lgs.n.50/206 e smi); associazione di (art.46, c., lett.a) del D.Lgs.n.50/206 e smi); società di (art. 46, c., lett.b) del D.Lgs.n.50/206 e smi); società di ingegneria (art.46, c., lett.c) del D.Lgs.n.50/206); prestatore di servizi di ingegneria e architettura identificato con i codici CPV da a e da a e stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese (art. 46, c., lett. d) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.)

2 2 costituito Raggruppamento Temporaneo di Professionisti, composto dai seguenti soggetti (art. 46, c., lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.): costituendo Raggruppamento Temporaneo di Professionisti, composto dai seguenti soggetti (art. 46, c., lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.): consorzio ordinario (art. 46, c., lett. a) e art. 45, c. 2, lett. e) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.), costituito dai seguenti soggetti GEIE di cui al D.Lgs. 23 luglio 99 n. 240 (art. 46, c., lett. a) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.); consorzio stabile ai sensi dell art. 2 della L. n. 8/207 (art. 46, c., lett. e) del D.Lgs. n. 50/206); rete d imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. lett. f), D.Lgs. 50/206 e s.m.i.; rete d imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. lett. f), D.Lgs. 50/206 e s.m.i.; rete d impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. lett. f), D.Lgs. 50/206 e s.m.i.; E A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali e civili in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questo operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, DICHIARA/NO SE PROFESSIONISTA SINGOLO, art. 46, c., lett. a) del D.Lgs. n. 50/206 che titolare dello studio è: n. Cognome e nome nato a in data Codice Fiscale Ordine Prov. Num. Data con studio professionale in.via/piazza.. n.. tel. cell fax . PEC. che possiede i requisiti di cui all art. del D.M. 2 dicembre 206 n.263 SE STUDIO ASSOCIATO, art. 46, c., lett. a), D.Lgs. n. 50/206 che lo Studio è denominato (indicare la denominazione dello Studio), che ha sede in via/piazza n.

3 3 C.F./P.IVA.tel... cell fax.. e- mail.. PEC, che è costituito dai seguenti : n. Cognome e nome nato a in data Ordine Prov. Num. Data che i componenti possiedono i requisiti di cui all art. del D.M. 2 dicembre 206 n.263 SE SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI, art. 46, c., lett. b) del D.Lgs. n. 50/206 che la Società di è denominata.., che ha forma giuridica di.., che ha sede in via/piazza n.. Tel cell..fax. e- mail PEC. Codice Fiscale. Partita IVA che è iscritta al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di. al n., che è composta come segue: n. Cognome e nome nato a in data Ruolo/Responsabilità (indicare se: socio, amministratore, dipendente, consulente su base annua) Ordine Prov. Num. Data iscrizion e che possiede i requisiti di cui all art. 2 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263 che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; SE SOCIETA D INGEGNERIA, art. 46, c., lett. c) del D.Lgs. n. 50/206 che la Società è denominata., che ha forma giuridica di. con sede in. via/piazza. n.. Tel cell.fax. e- mail PEC., Codice Fiscale. Partita IVA, che è iscritta al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di. al n. e che è composta come segue: n. Cognome e nome nato a in data Ruolo/Responsabilità (indicare se: socio, amministratore, dipendente, consulente su base annua) Ordine Prov. Num. Data iscrizion e che il/i direttore/i tecnico/i è/sono : n. Cognome e nome nato a in data Residente a Prov. Carica sociale ( i)

4 4 A B che possiede i requisiti di cui all art. 3 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263; che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; SE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO GIÀ COSTITUITO - art. 45, c. 2 lett. e) del D.Lgs. n. 50/206 che trattasi di raggruppamento già costituito che è composto da: (indicare tutti i componenti) n. Cognome e nome se singoli, società ingegneria associati altro 2 Denominazione Se società di, di o Codice Fiscale/ P.IVA N. CCIAA e sede Ordine prof.le/ Prov./Numero/data se singoli, associati Capogruppo/ mandante che possiede i requisiti di cui all art.4 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263; che il giovane professionista di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263 è.; che all interno del Raggruppamento, il servizio è così suddiviso: Capogruppo.. che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale. SE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DA COSTITUIRE - art. 45, c. 2 lett. e) del D.lgs. n. 50/206 o aggregazione di rete che il raggruppamento costituendo è composto da: (indicare tutti i componenti) n. Cognome e nome se singoli, società ingegneria associati altro Denominazione Se società di, di o Codice Fiscale/ P.IVA N. CCIAA e sede Ordine prof.le/ Prov./Numero/data se singoli, associati Capogruppo/ mandante che possiede i requisiti di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263; che il giovane professionista di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263 è.; che i suelencati componenti il costituendo raggruppamento si impegnano, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in Raggruppamento Temporaneo, conferendo mandato collettivo speciale con

5 5 rappresentanza, in forma di scrittura privata autenticata, a qualificato come capogruppo, che accetta e che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; che in caso di affidamento dell incarico, dichiara di assumere l impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; che all interno del Raggruppamento il servizio sarà così suddiviso: Capogruppo.. che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale. SE CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA E DEI GEIE - ART. 46, C. 2, LETT. F) DEL D.LGS. N. 50/206 che il consorzio stabile che legalmente rappresenta è denominato..., che ha sede in via/piazza n. C.F./P.IVA. tel... cell. fax PEC, n CCIAA. dal. e che è costituito dalle seguenti società (indicare le società componenti il consorzio stabile, sede legale e P.Iva) che gli altri soggetti muniti del potere di rappresentanza del consorzio sono i sigg.:.. che concorre per il/i seguente/i consorziato/i:... che possiede i requisiti di cui all art. 5 del D.M. 2 dicembre 206 n. 263; che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; SE AGGREGAZIONE DI RETE (rete - soggetto/rete - contratto) Indica i seguenti operatori economici retisti per la partecipazione alla gara: DICHIARA/DICHIARANO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA. l insussistenza di cause di esclusione dalle gare di appalto, di cui all art. 80, del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i., incluse le cause di cui al comma 5 lett. f-bis) e f-ter); 2. di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale richiesti per la partecipazione alla gara indicati all art. 8.2 dell avviso relativo all indagine di mercato in oggetto; 3. di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale richiesti per la partecipazione alla gara indicati all art. 8.3 dell avviso relativo all indagine di mercato in oggetto 4. che i soggetti che svolgeranno le prestazioni professionali in oggetto sono i seguenti: Nome cognome e Data di nascita Codice fiscale Qualifica professionale e Iscrizione all albo professionale Prestazione nell ambito contratto resa del

6 6 5. che il soggetto che svolgerà la prestazione di direzione lavori indicato al precedente punto 4 ha svolto negli ultimi dieci anni i seguenti incarichi di Direzione lavori per opere di complessità e importo uguale o superiore a quelle oggetto dell avviso con le caratteristiche nell avviso medesimo e che per detti servizi e relativi lavori non sono insorte controversie: Committente Oggetto dei lavori Importo dei lavori al netto dell IVA Categoria prevalente del D.M (E.09 o altra categoria Edilizia di complessità almeno pari a,5) Data inizio servizio di direzione lavori Data ultimazione servizio di direzione lavori Data emissione certificato di collaudo tecnico amministrativo dei lavori (ripetere riquadro per ogni servizio proposto) 6. che il soggetto che svolgerà la prestazione di coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione ai sensi del D.Lgs. n. 8/2008 indicato al precedente punto 4 ha svolto negli ultimi dieci anni i seguenti incarichi di coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione per opere di complessità e importo uguale o superiore a quelle oggetto dell avviso con le caratteristiche nell avviso medesimo e che per detti servizi e relativi lavori non sono insorte controversie e non si sono verificati incidenti: Committente Oggetto dei lavori Importo dei lavori al netto dell IVA Categoria prevalente del D.M (E.09 o altra categoria Edilizia di complessità almeno pari a,5) Data inizio servizio di coordinamento della sicurezza in esecuzione Data ultimazione servizio di coordinamento della sicurezza in esecuzione Data emissione certificato di collaudo tecnico amministrativo dei lavori (ripetere riquadro per ogni servizio proposto) 7. che il domicilio eletto per le comunicazioni afferenti la selezione è il seguente (referente per la selezione): nome e cognome indirizzo telefono cellulare pec per l operatore economico Cognome e nome per l operatore economico Cognome e nome Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della società dovrà essere allegata a sistema la scansione della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui

7 7 evincere i poteri di rappresentanza. La stazione appaltante si riserva di richiedere all operatore economico, in ogni momento della procedura, la consegna di una copia autentica o copia conforme all originale della procura Modalità di sottoscrizione: La dichiarazione dovrà essere sottoscritta digitalmente dall interessato, ai sensi dell articolo 65 comma lettera a) del D.Lgs n. 82/2005 e s.m.i. Nel caso di operatore economico plurisoggettivo la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dai soggetti indicati nel disciplinare di gara.: Al fine di evitare la presentazione di domande irregolari o incomplete, s invita il concorrente ad avvalersi di questo fac-simile per presentare la domanda di partecipazione e rendere le dichiarazioni necessarie. Nel caso in cui gli spazi da compilare non fossero sufficienti, è possibile allegare appositi documenti integrativi, numerandoli e fornendone un elenco per maggior chiarezza. Selezionare le caselle pertinenti.