MODELLO DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE ALLEGATO A/1

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1 MODELLO DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE ALLEGATO A/1 SEZIONE A Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine via Pozzuolo, UDINE Oggetto: INDAGINE DI MERCATO PER L ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE FINALIZZATE ALL ESPERIMENTO DI UNA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA RELATIVI ALL INTERVENTO DI REALIZZAZIONE DI UNA STRUTTURA SANITARIA DI ACCOGLIENZA PER IL SUPERAMENTO DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI NELL AMBITO DEL DSM DI UDINE - CIG. - CUP.. (art. 36, c. 2 - lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016) Il sottoscritto nato a Prov. il residente nel Comune di Prov. Stato Via/Piazza n. CODICE FISCALE in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore o altro) (se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza) dello Studio/Società/Consorzio con sede nel Comune di Prov. Stato Via/Piazza n. con codice fiscale: telefono Fax PEC Partita IVA: MANIFESTA INTERESSE AD ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN OGGETTO COME: (barrare una delle seguenti alternative) professionista singolo (art.46, c.1, lett.a) del D.Lgs.n.50/2016 e smi); associazione di professionisti (art.46, c.1, lett.a) del D.Lgs.n.50/2016 e smi); società di professionisti (art. 46, c.1, lett.b) del D.Lgs.n.50/2016 e smi); società di ingegneria (art.46, c.1, lett.c) del D.Lgs.n.50/2016); 1

2 prestatore di servizi di ingegneria e architettura identificato con i codici CPV da a e da a e stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese (art. 46, c. 1, lett. d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) capogruppo mandatario del costituito Raggruppamento Temporaneo di Professionisti, composto dai seguenti soggetti (art. 46, c. 1, lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.): mandante del costituito Raggruppamento Temporaneo di Professionisti, composto dai seguenti soggetti (art. 46, c. 1, lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.): capogruppo mandatario del costituendo Raggruppamento Temporaneo di Professionisti, composto dai seguenti soggetti (art. 46, c. 1, lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.): mandante del costituendo Raggruppamento Temporaneo di Professionisti composto dai seguenti soggetti (art. 46, c. 1, lett. da a) a d) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.): consorzio ordinario (art. 46, c. 1, lett. a) e art. 45, c. 2, lett. e) del D.Lgs. n. 50/206 e s.m.i.), costituito dai seguenti soggetti: GEIE di cui al D.Lgs. 23 luglio 1991 n. 240 (art. 46, c. 1, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.); consorzio stabile ai sensi dell art. 12 della L. n. 81/2017 (art. 46, c.1, lett. e) del D.Lgs. n. 50/2016); mandatario di una rete d imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; mandatario di una rete d imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; mandante di una rete d imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; mandante di una rete d imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; mandante di una rete d impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; mandatario di una rete d impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, c. 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; E A TAL FINE ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 2

3 DICHIARA A) (SE PROFESSIONISTA SINGOLO, art. 46, c. 1, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016) A.1 che titolare dello studio è: n. Cognome e nome nato a in data Codice Fiscale Prof.le Prov. Num. Data iscrizione con studio professionale in via/piazza n. tel. cell. fax PEC A.2 che possiede i requisiti di cui all art.1 del D.M. 2 dicembre 2016 n.263 A) (SE STUDIO ASSOCIATO, art. 46, c. 1, lett. a), D.Lgs. n. 50/2016) A.1 che lo Studio è denominato (indicare la denominazione dello Studio), che ha sede in via/piazza n. C.F./P.IVA. tel. cell. fax e- mail PEC, che è costituito dai seguenti professionisti: n. Cognome e nome nato a in data Prof.le Prov. Num. Data iscrizione A.2 che i componenti possiedono i requisiti di cui all art.1 del D.M. 2 dicembre 2016 n.263 A) (SE SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI, art. 46, c. 1, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016) A.1 che la Società di professionisti è denominata, che ha forma giuridica di, che ha sede in via/piazza n. Tel. cell. fax PEC Codice Fiscale Partita IVA che è iscritta al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di al n., che è composta come segue: Cognome e nome Nato a In data Ruolo/Responsabilità (indicare se: socio, ammnistratore, dipendente, consulente su base annua prof.le Prov. Num. Data Iscrizione A.2 che possiede i requisiti di cui all art. 2 del D.M. 2 dicembre 2016 n

4 A.3 che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di iscrizione al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; A) (SE SOCIETA D INGEGNERIA, art. 46, c. 1, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016) A.1 che la Società è denominata, che ha forma giuridica di con sede in via/piazza n. Tel. cell. fax PEC, Codice Fiscale Partita IVA, che è iscritta al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di al n. e che è composta come segue: Cognome e nome Nato a In data Ruolo/Responsabilità (indicare se: socio, ammnistratore, dipendente, consulente su base annua prof.le Prov. Num. Data Iscrizione che il/i direttore/i tecnico/i è/sono : Cognome e nome Nato a In data Residente a Prov. Carica sociale A.2 che possiede i requisiti di cui all art. 3 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263; A.3 che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di iscrizione al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; A) (SE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO GIÀ COSTITUITO - art. 45, c. 2 lett. e) del D.Lgs. n. 50/2016) A.1 che trattasi di raggruppamento già costituito; A.2 che è composto da: (indicare tutti i componenti) Cognome e nome se professionisti singoli, professionisti associati Denominazione Se società di professionisti, società di ingegneria o altro Codice Fiscale/ P.IVA iscrizion e CCIAA e sede prof.le/ Prov./Numer o/data iscrizione se Capogruppo / mandante 4

5 professionist i singoli, professionist i associati A.3 che possiede i requisiti di cui all art.4 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263; A.4 che il giovane professionista di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263 è ; A.5 che all interno del Raggruppamento, il servizio è così suddiviso: Capogruppo nella misura del % A) (SE RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DA COSTITUIRE - art. 45, c. 2 lett. e) del D.lgs. n. 50/2016 o aggregazione di rete) A.1 che il raggruppamento costituendo è composto da: (indicare tutti i componenti) Cognome e nome se professionisti singoli, professionisti associati Denominazione Se società di professionisti, società di ingegneria o altro Codice Fiscale/ P.IVA iscrizion e CCIAA e sede prof.le/ Prov./Numer o/data iscrizione se professionist i singoli, professionist i associati Capogruppo / mandante 5

6 A.3 che possiede i requisiti di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263; A.4 che il giovane professionista di cui all art. 4 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263 è ; A.5 che i suelencati componenti il costituendo raggruppamento si impegnano, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in Raggruppamento Temporaneo, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza, in forma di scrittura privata autenticata, a qualificato come capogruppo, che accetta e che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; A.6 che in caso di affidamento dell incarico, dichiara di assumere l impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; A.7 che all interno del Raggruppamento, il servizio sarà così suddiviso: Capogruppo nella misura del % A) (SE CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E/O DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA E DEI GEIE - ART. 46, C. 2, LETT. F) DEL D.LGS. 50/2016) A.1 che il consorzio stabile che legalmente rappresenta è denominato, che ha sede in via/piazza n. C.F./P.IVA tel. cell. fax PEC, n iscrizione CCIAA dal e che è costituito dalle seguenti società (indicare le società componenti il consorzio stabile, sede legale e P.Iva) A.2 che gli altri soggetti muniti del potere di rappresentanza del consorzio sono i sigg.: A.3 che concorre per il/i seguente/i consorziato/i: (B. ciascun consorziato presenterà il proprio DGUE) A.3 che possiede i requisiti di cui all art. 5 del D.M. 2 dicembre 2016 n. 263; A.4 che l attività esercitata dalla società, come riportata nel certificato di iscrizione al registro imprese della CCIAA, comprende anche lo svolgimento di servizi attinenti all architettura e all ingegneria inerenti all oggetto dei servizi in appalto; A. (SE AGGREGAZIONE DI RETE (rete - soggetto/rete - contratto) Indica i seguenti operatori economici retisti per la partecipazione alla gara: 6

7 SEZIONE B DICHIARA ALTRESI DI POSSEDERE I SEGUENTI REQUISITI (artt.80 e 83 del D.Lgs. n.50/2016 e smi e Linee Guida n. 1 Indirizzi generali sull affidamento dei servizi attinenti all architettura ed ingegneria di cui alla delibera ANAC n.973 dd e successiva n.138 dd ): A. REQUISITI DI ORDINE GENERALE INSUSSISTENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE DALLE GARE DI APPALTO, DI CUI ALL ART. 80, DEL D.LGS. 50/2016 E SMI SIA NEI PROPRI CONFRONTI CHE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI DI CUI ALL ART.80, CO.3, DEL D.LGS. 50/2016 E SMI. B. REQUISITI DI ORDINE SPECIALE: 1. REQUISITI DI IDOENITA PROFESSIONALE (barrare la casella corrispondente) Requisiti di cui al d.m. 2 dicembre 2016 n. 263 (per tutte le tipologie di società e per i consorzi) Iscrizione nel registro delle imprese tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura Iscrizione agli appositi Albi o Collegi professionali Requisiti di cui all art. 98 del d.lgs. 81/2008 per le funzioni di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione; 2. REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO/FINANZIARIA E TECNICO/PROFESSIONALE a) fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura, di cui all art. 3, lett. vvvv) del D.Lgs. 50/2016 e smi, espletati nei migliori tre esercizi dell ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione dell Avviso ( ), per un importo almeno pari all importo a base di gara ovvero: ,96 Il requisito di fatturato viene richiesto a garanzia della affidabilità e continuità operativa dell offerente b) avvenuto svolgimento, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione dell Avviso, di servizi di ingegneria e architettura di cui all art. 3, lett.vvvv) del Codice, riguardanti lavori appartenenti a ciascuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ciascuna classe e categoria, pari ad 1 volta l importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie, ossia: 7

8 Categoria e ID delle opere (D.M. 17 giugno 2016) Valore dell'opera Importo requisito EDILIZIA E , ,00 STRUTTURE S , ,00 IMPIANTI IA , ,00 IMPIANTI IA , ,00 IMPIANTI IA , ,00 c) avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione dell Avviso di due servizi di ingegneria e di architettura ( Servizi di punta ), di cui all art. 3, lett. vvvv) del codice, relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a 0,40 volte l importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell affidamento, ossia: Categoria e ID delle opere (D.M. 17 giugno 2016) Valore dell'opera Importo requisito EDILIZIA E , ,20 STRUTTURE S , ,40 IMPIANTI IA , ,20 IMPIANTI IA , ,20 IMPIANTI IA , ,80 d) numero medio annuo (espresso in termini di risorse a tempo pieno FTE) di tecnici/personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall ultima dichiarazione IVA, e, per le società, anche i soci attivi), in una misura pari ad una volta le unità stimate nell avviso per lo svolgimento dell'incarico 8

9 DICHIARA ALTRESI di essere informato ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 s.m.i. e del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno depositati nel portale eappalti.regione.fvg.it e trattati esclusivamente per le finalità inerenti il presente procedimento; di essere a conoscenza e di accettare che la presente manifestazione d interesse non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l amministrazione, che sarà libera di non procedere agli inviti o di avviare altre procedure o di interrompere in qualsiasi momento, a suo insindacabile giudizio, la presente indagine, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa., lì FIRMA NOTE: Modalità di presentazione la presente dichiarazione va redatta e prodotta da ciascun soggetto che intende manifestare interesse ad essere invitato alla procedura negoziata in oggetto, adattandone i contenuti in relazione alla propria natura giuridica e va sottoscritta digitalmente, ai sensi dell articolo 65 comma 1 lettera a) del D.Lgs n. 82/2005 e s.m.i., come segue a seconda dei casi: nel caso di professionista singolo, dal professionista, nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri nel caso di società o consorzi, dal legale rappresentante nel caso di ATI/Consorzio/GEIE già costituiti, dal legale rappresentante della società o persona fisica designata come capogruppo nel caso di ATI/ Consorzio/GEIE da costituirsi, da tutti i professionisti associandi, dal legale rappresentante di ciascuna delle società/studio associato, che intendono raggrupparsi nel caso di aggregazioni di rete, dall organo comune, ove presente e da tutti i retisti partecipanti; nel caso di consorzi stabili, dal consorzio e dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre qualora la dichiarazione venga sottoscritta dal procuratore della società dovrà essere allegata a sistema la scansione della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 9