Allegato A Comune di Terni Servizio Appalti/Contratti/Assicurazione Piazza M. Ridolfi N. 1 CAP Città Terni

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1 Marca da bollo legale ( 16,00) Allegato A MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L AFFIDAMENTO DEL CONTRATTO DI CONCESSIONE AVENTE AD OGGETTO LA PROGETTAZIONE, LA COSTRUZIONE E LA GESTIONE DEL PALASPORT POLIFUNZIONALE DI TERNI ED OPERE CORRELATE E CONNESSE Comune di Terni Servizio Appalti/Contratti/Assicurazione Piazza M. Ridolfi N. 1 CAP Città Terni Oggetto: Procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D.Lgs. n. 50/2016 per l affidamento del contratto di concessione avente ad oggetto la progettazione, la costruzione e la gestione del palasport polifunzionale di Terni ed opere correlate e connesse Il sottoscritto.. nato a.... Prov.. il residente nel Comune di.... Prov.. Stato... Via/Piazza n Codice fiscale.. in qualità di.... dell impresa.... con sede nel Comune di.. Prov.. Stato. Via/Piazza n con codice fiscale:..... Partita IVA: telefono. Fax..PEC.. Di partecipare alla gara in epigrafe: CHIEDE

2 come impresa singola. come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le seguenti imprese:..... come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese:.. come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese:..... come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese:..

3 come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016. In tal caso, tra le opzioni sotto riportate, barrare la casella che interessa: organo comune mandatario di una rete d imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 organo comune mandatario di una rete d imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 impresa retista mandante di una rete d imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 impresa retista mandante di una rete d imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016 mandante di una rete d impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016; mandatario di una rete d impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all art. 45, comma 1 lett. f), D.Lgs. 50/2016; Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

4 DICHIARA 1. di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 80, del D.lgs. n. 50/2016, come meglio declinato nell allegato A/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE); 2. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di divieto, decadenza o sospensione di cui al codice antimafia (D.Lgs. n. 159/2011), come meglio declinato nell allegato A/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE); 3. di essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. territorialmente competente; 4. di essere in possesso dei seguenti requisiti economico-finanziari e tecnicoorganizzativi propri del concessionario richiamati al punto del bando di gara, in attuazione dell art. 95 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207: a. fatturato medio relativo alle attività svolte negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando non inferiore al dieci per cento dell investimento previsto per l intervento ( ,23); b. capitale sociale non inferiore ad un ventesimo dell investimento previsto per l intervento ( ,61); c. svolgimento negli ultimi cinque anni di servizi affini a quello previsto dall intervento per un importo medio non inferiore al cinque per cento dell investimento previsto per l intervento ( ,61); d. svolgimento negli ultimi cinque anni di almeno un servizio affine a quello previsto dall intervento per un importo medio pari ad almeno il due per cento dell investimento previsto dall intervento ( ,85); 5. (nel caso i lavori vengano realizzati direttamente) di essere in possesso di attestazione in corso di validità rilasciata da Società Organismo di Attestazione (SOA), ai sensi dell art. 84 del Codice dei contratti pubblici per le categorie e classifiche dei lavori e per i relativi importi oggetto della concessione, come meglio specificato nell allegato A/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE); (nel caso per la realizzazione dei lavori si intenda avvalersi di imprese collegate) che le sottoelencate imprese collegate, incaricate dell esecuzione dei lavori, sono in possesso di attestazione in corso di validità rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell art. 84 del Codice dei contratti pubblici, per le categorie e classifiche dei lavori e per i relativi importi oggetto della concessione: - (nel caso non si intenda eseguire direttamente i lavori) di avvalersi per l esecuzione dei lavori di imprese qualificate per le categorie e gli importi previsti, che verranno indicate in sede di presentazione dell offerta; 6. (nel caso la progettazione venga realizzata direttamente) di possedere i requisiti di idoneità professionale di cui all art. 46 del D.Lgs.n. 50/2016, nonché i seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnicoorganizzativa, in attuazione delle linee guida ANAC recanti Indirizzi generali sull affidamento dei servizi attinenti all architettura e all ingegneria : a. fatturato globale per i servizi di ingegneria e di architettura, di cui all art. 3, lett. vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, espletati nei migliori tre esercizi dell ultimo

5 quinquennio antecedente la pubblicazione del bando, per un importo non inferiore ad ,00; b. avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di ingegneria e di architettura, di cui all art. 3, lett. vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria pari ad 1,2 volte l importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie come di seguito riportate: - ID Opere E13 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E03 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere V02 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E18 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E17 importo globale lavori ,00 oltre IVA c. avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di ingegneria e di architettura, di cui all art. 3, lett. vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a 0,50 volte l importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell affidamento, per i seguenti importi: - ID Opere E13 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E03 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere V02 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E18 importo globale lavori ,00 oltre IVA - ID Opere E17 importo globale lavori ,00 oltre IVA d. numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partita IVA e che firmino il progetto, che abbiano fatturato nei confronti della società offerente e/o indicata una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall ultima dichiarazione IVA), per un numero complessivo non inferiore a 12 addetti; 7. (nel caso non si intenda effettuare la progettazione direttamente) di assumere formale impegno ad individuare un operatore economico qualificato ai sensi dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 in sede di presentazione dell offerta. Data TIMBRO E FIRMA N.B. - La domanda-dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. - La presente dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata. - Nel caso in cui l associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l atto costitutivo in originale o copia autentica.