ISTANZA INSERIMENTO NELL ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER SERVIZI TECNICI DI ARCHITETTURA E INGNERIA INFERIORI A EURO.

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1 ALLEGATO 1 ISTANZA INSERIMENTO NELL ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER SERVIZI TECNICI DI ARCHITETTURA E INGNERIA INFERIORI A EURO. Marca da bollo da euro 16,00 FAC-SIMILE Spett.le Comune di Siniscola Via Roma Siniscola ll sottoscritto nato a il residente in Via n. c.f. nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa (ragione sociale/denominazione) ; (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. del quale: [_] TITOLARE [_] PRESIDENTE della società [_] SOCIO con potere di rappresentanza [_] Cod.Fiscale partita IVA Cod. attività con sede legale in Via/P.zza n. tel. fax PEC che partecipa alla gara quale (barrare e completare) [_] concorrente singolo; [_] consorzio stabile costituito ai sensi dell art. 46, comma 1, lett. f) D.Lgs. 50/2016 dalle seguenti società di professionisti e di società di ingegneria: Impresa consorziata Impresa consorziata Impresa consorziata [_] capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici /professionisti ai sensi dell art. 46, comma 1, lett. e) D.Lgs. 50/2016 denominato: ; [_] mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato: _; [_] rappresentante di professionisti associati / studio associato Ai sensi dell art. 46, comma 1, lett. a) D.Lgs. 50/2016. denominato: _; [_] rappresentante di società di professionisti Ai sensi dell art. 46, comma 1, lett. b) D.Lgs. 50/2016 denominata: _; [_] rappresentante di società di ingegneria Ai sensi dell art. 46, comma 1, lett. b) D.Lgs. 50/2016 denominata:

2 A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi: dell articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; dell articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere; dell articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l ente pubblico ha l obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato; DICHIARA (preferibilmente mettere una crocetta o barrare) ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000: 1) di avere il potere di rappresentanza dell impresa concorrente in forza: [_] della diretta titolarità della ditta individuale [_] dello Statuto della società datato [_] del verbale del Consiglio di Amministrazione in data [_] ; 2) che l impresa rappresentata ha forma giuridica di: [_] impresa individuale [_] società per azioni [_] società a responsabilità limitata [_] società in accomandita semplice [_] cooperativa [_] è iscritta (se italiana) al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di dal, con durata prevista fino al ed esercita l attività di: l oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende lo svolgimento del servizio oggetto della presente gara (per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza) ; (se ricorre) è iscritta nel Registro od Albo delle società cooperative presso il Ministero delle attività produttive (D.M. 23/06/2004) per la seguente attività n. di iscrizione data di iscrizione 3) di essere iscritta alla CCIAA di, numero di iscrizione:, data di iscrizione:, oggetto dell attività:, forma giuridica: 4) di essere iscritta all Ordine/Collegio professionale di. N. di iscrizione data di iscrizione. Inoltre si indicano i seguenti dati: a) se consorzio stabile costituito dalle seguenti società di professionisti e di società di ingegneria: il consorzio è sito (sede legale) in Via, PEC ed è composto da (indicare nome, data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale di ognuna delle società consorziate, dati di iscrizione all Ordine o al collegio professionale (sezione, Provincia, data di iscrizione, numero di iscrizione) del legale rappresentante della società consorziata: b) se raggruppamento temporaneo di operatori economici/professionisti:

3 il raggruppamento è costituito dai seguenti mandanti (indicare nome, data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale di ognuna delle società mandanti, indicando se trattasi di professionista singolo, legale rappresentante di società o consorzio, rappresentante di associazione di professionisti, dati di iscrizione all Ordine o al collegio professionale (sezione, Provincia, data di iscrizione, numero di iscrizione) dei suddetti soggetti: c) se professionisti associati: l elenco dei professionisti è il seguente (indicare nome, data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale di ognuno degli associati, dati di iscrizione all Ordine o al collegio professionale (sezione, Provincia, data di iscrizione, numero di iscrizione) dei suddetti soggetti: d) se società di professionisti: l elenco dei professionisti è il seguente (indicare P.IVA della società, sede legale, PEC, nome, data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale di ognuno dei soci, dati di iscrizione all Ordine o al collegio professionale (sezione, Provincia, data di iscrizione, numero di iscrizione) dei suddetti soggetti: e) se società di ingegneria: l elenco dei professionisti è il seguente (indicare P.IVA della società, sede legale, PEC, nome, data di nascita, codice fiscale, qualifica professionale di ognuno dei soci, dati di iscrizione all Ordine o al collegio professionale (sezione, Provincia, data di iscrizione, numero di iscrizione) dei suddetti soggetti: CHIEDE/CHIEDONO di essere inserito/i nell elenco/albo di professionisti per l affidamento di incarichi tecnici di importo inferiore ad euro ,00 per le seguenti tipologie di servizio (barrare la parte/le parti di interesse) Progettazione e direzione lavori- Categoria Edilizia Progettazione e direzione lavori - Categoria Strutture Progettazione e direzione lavori - Categoria Impianti

4 Progettazione e direzione lavori - Categoria Infrastrutture per la mobilità Progettazione e direzione lavori - Categoria Idraulica Progettazione e direzione lavori - Categoria Tecnologie della informazione e della comunicazione. Progettazione e direzione lavori - Categoria Paesaggio, Ambiente, Naturalizzazione, Agroalimentare; Zootecnica, Ruralita', Foreste. Progettazione e direzione lavori - Categoria Territorio e urbanistica. DICHIARA/DICHIARANO ALTRESI : di possedere i requisiti di cui al D.M. 263/2016 ( Regolamento recante definizione dei requisiti che devono possedere gli operatori economici per l'affidamento dei servizi di architettura e ingegneria e individuazione dei criteri per garantire la presenza di giovani professionisti, in forma singola o associata, nei gruppi concorrenti ai bandi relativi a incarichi di progettazione, concorsi di progettazione e di idee, ai sensi dell'art.24 commi 2 e 5 del decreto legislativo18 aprile 2016, n.50). Nel caso di operatore non singolo: Inoltre dichiarano: di possedere tutte le autorizzazioni, mandati, conferimenti tali da giustificare l inoltro della presente domanda in qualità di: a) consorzio stabile costituito da società di professionisti e di società di ingegneria; b) se raggruppamento temporaneo di operatori economici/professionisti; c) professionisti associati; d) società di professionisti; e) società di ingegneria DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE: sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi: dell articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; dell articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere; dell articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l ente pubblico ha l obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato: a) che il fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione dell avviso è pari a ;

5 oppure a) di disporre di adeguata copertura assicurativa per i rischi professionali, avente le seguenti caratteristiche:. c) di avere espletato, negli ultimi dieci anni, servizi di ingegneria e di architettura, di cui all art. 3, lett. vvvv) del Codice, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria pari ai rispettivi importi previsti nel progetto di fattibilità tecnica ed economica a base di gara, nel dettaglio: d) per i soggetti organizzati in forma societaria (società di professionisti e società di ingegneria): il possesso di personale tecnico qualificato rispetto a quello necessario per l espletamento del servizio oggetto della gara in appalto che si quantifica in unità continuative. e) per i professionisti singoli e associati: il possesso delle seguente unità minime di tecnici:. f) di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e nel/i curriculum allegato/i, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003. Si allegano: 1. copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità ; 2. Curriculum Vitae ; 3. CD contenente tutta la documentazione cartacea allegata, in formato pdf; 4....( elencare ulteriori documenti che si presentano). Seguono le firme per esteso N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità e "Curriculum Vitae" di ciascun soggetto firmatario. La presente domanda va sottoscritta: - in ipotesi di studio associato, da tutti i professionisti che lo compongono; - in ipotesi di società di professionisti oppure società di ingegneria, dal legale rappresentante; - in ipotesi di raggruppamento temporanei di operatori economici/professionisti, da tutti i professionisti che lo compongono; - in ipotesi di consorzio stabile, dal legale rappresentante.