DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE

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1 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE Stazione appaltante: COMUNE DI BUSSERO - Provincia di Milano INCARICO PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATA AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 A BUSSERO - CODICE CIG: Z CB Codice CPV: Determinazione n. 158 del 19/04/2018 TERMINE PRESENTAZIONE OFFERTA 21/05/2018 ALLE ORE Il sottoscritto.. nato/a. il. codice fiscale... residente a... CAP.. Provincia.via. n nella sua qualità di: libero professionista singolo (titolare); associato con potere di legale rappresentanza dell associazione professionale dello studio associato (indicare denominazione).; legale rappresentante della società di professionisti (indicare denominazione).... ; legale rappresentante società di ingegneria (indicare denominazione)... ; legale rappresentante del consorzio stabile (indicare denominazione)... ; mandatario del gruppo di operatori economici già costituito dai seguenti soggetti: (indicare il nome o la denominazione dei soggetti riuniti)... ; mandatario designato del gruppo di operatori economici non ancora costituito dai seguenti soggetti: (indicare il nome o la denominazione dei soggetti riuniti)... ; altro: che il suddetto soggetto DICHIARA (indicare nome e cognome del libero professionista singolo ovvero denominazione dello studio associato / della società / del consorzio) (in caso di raggruppamento o consorzio indicare tutti gli operatori riuniti, incluso il mandatario)

2 partecipa alla gara per L AFFIDAMENTO DI INCARICO PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATA AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 ("DISPOSIZIONI IN MATERIA DI OPERE O DI COSTRUZIONI E RELATIVA VIGILANZA IN ZONE SISMICHE") A BUSSERO A tal fine allega alla presente la documentazione prevista dalla Lettera d invito ed inoltre DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 1) che il concorrente ha i seguenti estremi identificativi: 1.1) da compilare in caso di professionista singolo Nome e cognome: qualifica professionale: Ordine professionale di appartenenza: numero ed anno di iscrizione all Albo professionale: 1.2) da compilare in caso di liberi professionisti associati (copiare le parti per ciascun STUDIO ASSOCIATO e ogni ASSOCIATO ed inserire i dati richiesti) Denominazione dello studio associato: associato/i con potere di legale rappresentanza dello studio associato: Nome e cognome dell associato: qualifica professionale: Ordine professionale di appartenenza: numero ed anno di iscrizione all Albo professionale: Nome e cognome dell associato: qualifica professionale: Ordine professionale di appartenenza: numero ed anno di iscrizione all Albo professionale:

3 1.3) da compilare in caso di società di professionisti (copiare la seguente parte per ciascuna società di professionisti ed inserire i dati richiesti) Denominazione sociale: iscrizione alla CCIAA di: numero e data d iscrizione: forma giuridica: data di costituzione: oggetto sociale: durata della società: amministratori della società muniti di poteri di rappresentanza: (elencare tutti nome e cognome) legale/i rappresentante/i: (elencare tutti nome e cognome) 1.4) da compilare in caso di società di ingegneria (copiare la seguente parte per ciascuna società di ingegneria ed inserire i dati richiesti) Denominazione sociale: iscrizione alla CCIAA di: numero e data d iscrizione: forma giuridica: data di costituzione: oggetto sociale: durata della società: amministratori della società muniti di poteri di rappresentanza: (elencare tutti nome e cognome) legale/i rappresentante/i: (elencare tutti nome e cognome) direttore/i tecnico/i: (elencare tutti nome e cognome, qualifica, Ordine professionale di appartenenza, numero ed anno di iscrizione all Albo) direttore/i tecnico/i che approverà/approveranno e controfirmerà/controfirmeranno gli elaborati tecnici: (nome e cognome) socio unico: (nome e cognome) socio di maggioranza: (in caso di società con meno di 4 soci nome e cognome)

4 1.5) da compilare in caso di un gruppo di operatori economici (raggruppamento temporaneo/ consorzio ordinario) già costituito non ancora costituito (barrare la casella pertinente) di tipo verticale di tipo misto di tipo orizzontale soggetti facenti parte del gruppo di operatori economici già costituito / da costituire in caso di aggiudicazione: (elencare tutti i membri) (copiare le righe a seconda delle necessità ed inserire i dati richiesti) mandatario / mandatario designato: (nome e cognome del libero professionista singolo ovvero denominazione dello studio associato / della società / del consorzio) mandante: (nome e cognome del libero professionista singolo ovvero denominazione dello studio associato / della società / del consorzio) mandante: (nome e cognome del libero professionista singolo ovvero denominazione dello studio associato / della società / del consorzio) mandante: (nome e cognome del libero professionista singolo ovvero denominazione dello studio associato / della società / del consorzio) In caso di un gruppo di operatori economici già costituito: L atto di conferimento del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza al mandatario ovvero l atto costitutivo (risultante da scrittura privata autenticata) e la relativa procura speciale conferita al legale rappresentante del mandatario (risultante da scrittura privata autenticata) devono essere allegati in fotocopia; Dichiarazione d impegno in caso di un gruppo di operatori economici non ancora costituito: I soggetti sopra indicati si impegnano alla costituzione formale del predetto gruppo, nel caso che questo risulti aggiudicatario della gara, ai fini della prestazione dei servizi oggetto della gara e di conferire mandato speciale con rappresentanza all operatore economico qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (art. 48, comma 12, del D.Lgs. n. 50/2016). Controllare che ciascun soggetto riunito abbia compilato la parte pertinente [punti a.1), a.2), a.3) e/o a.4)] della presente Istanza di partecipazione, a seconda della forma giuridica del singolo soggetto riunito.

5 1.6) da compilare in caso di consorzio stabile Denominazione del consorzio: consorziato/i per il quale/i quali il consorzio stabile concorre: copiare le righe a seconda delle necessità Denominazione della società: Denominazione della società: Controllare che ciascun consorziato abbia compilato la parte pertinente [punti a.3) o a.4)] della presente Istanza di partecipazione, a seconda della forma giuridica del singolo consorziato. 2) che, ai sensi dell art. 76, comma 6 del D. Lgs. 50/2016, il numero di fax, nonché il domicilio eletto e l indirizzo di posta elettronica certificata, autorizzandone espressamente l utilizzo per tutte le comunicazioni riferite al presente affidamento, sono i seguenti: Nome e cognome (del libero professionista singolo) o denominazione (dello studio associato / della società / del consorzio):. Domicilio eletto:. PEC:.. Numero di 3) che in caso di affidamento dell'incarico PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATO AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 ("DISPOSIZIONI IN MATERIA DI OPERE O DI COSTRUZIONI E RELATIVA VIGILANZA IN ZONE SISMICHE") A BUSSERO, l incarico verrà assunto dal seguente professionista personalmente e nominativamente responsabile: Nome e cognome: qualifica professionale: Ordine professionale di appartenenza: numero ed anno di iscrizione all Albo professionale: libero professionista singolo natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara: (barrare la casella pertinente) componente dello studio associato: (denominazione dello studio) professionista in organico alla struttura del concorrente con STATUS di: dipendente di: (denominazione della società) collaboratore a progetto di: (denominazione della società) socio attivo di: (denominazione della società)

6 4) in relazione ai requisiti di carattere generale relativi all incarico di cui alla Lettera d invito: a) che non sussiste nei confronti del soggetto concorrente alcuno dei motivi di esclusione dalla procedura elencati all'art. 80 del D.lgs 50/2016 e s.m.i.; b) che non sussistono nei confronti del soggetto concorrente le condizioni di cui all'art 53 comma 16-ter del D.Lgs.165/2001, ossia che lo stesso non ha assunto ai sensi dell'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001, dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all art. 1, comma 2, i quali non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri; c) che non sussistono nei confronti del soggetto concorrente ulteriori cause d incompatibilità per l espletamento della prestazione ed eventuali conflitti di interesse con l ente; d) che non sussistono nei confronti del soggetto concorrente ulteriori cause ostative a contrattare con la Pubblica Amministrazione; e) che non sussistono nei confronti del soggetto concorrente sanzioni disciplinari/sospensioni irrogate da parte dell Ordine di appartenenza; 5) in relazione ai requisiti di carattere speciale relativi all incarico di cui alla Lettera d invito: a) che il soggetto concorrente possiede polizza assicurativa per la copertura della propria responsabilità professionale con adeguati massimali; b) che il soggetto concorrente possiede comprovata specializzazione in materie attinenti il rischio sismico, acquisita tramite esperienza professionale nei seguenti ambiti: - progettazione di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche, nel rispetto delle norme tecniche di cui al DM 14 gennaio 2008; - effettuazione di verifiche tecniche sull esposizione e la vulnerabilità sismica di edifici e costruzioni civili in generale; - direzione lavori e collaudi di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche; come di seguito specificato: TIPOLOGIA INCARICO Progettazione di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche, nel rispetto delle norme tecniche di cui al DM 14 gennaio 2008 PERIODO DI SVOLGIMENTO INCARICO IMPORTO INCARICO (al netto dell IVA di legge) COMMITTENTE Ente Pubblico (nominativo, Codice fiscale, P.IVA, indirizzo, PEC) Effettuazione di verifiche tecniche sull esposizione e la vulnerabilità sismica di edifici e costruzioni civili in generale

7 Direzione lavori e collaudi di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche. 6) di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato; 7) di partecipare alla selezione, esclusivamente con la presente domanda e di essere edotto che la partecipazione in forma singola e/o associata con più domande comporterà l automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che del gruppo o associazione; 8) di essere informato che, ai sensi del D.lgs. 196 del 2003, i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 9) che il soggetto concorrente accetta, a pena di esclusione, il Patto di integrità ; 10) che il soggetto concorrente ha preso visione e piena conoscenza di quanto contenuto nel Disciplinare d incarico e di accettare, senza condizioni e riserva alcuna, tutte le disposizioni ivi contenute; DICHIARA ALTRESI Ai fini delle verifiche d ufficio presso le Pubbliche Amministrazioni a titolo collaborativo e acceleratorio i seguenti dati: a) la seguente dimensione aziendale (barrare la casella che interessa): da 1 a 5 dipendenti; da 6 a 15 dipendenti; da 16 a 50 dipendenti; da 51 a 100 dipendenti; oltre 100 dipendenti. b) per il Tribunale Fallimentare competente: la sede di PEC ; c) per l Ufficio Locale dell Agenzia delle Entrate competente: la sede di PEC ; d) per l Ufficio Collocamento obbligatorio (L.68/ 99) competente: la sede di PEC ;, addì (firma del/i dichiarante/i) ALLEGATO: 1) COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL/I SOTTOSCRITTORE/I

8 IMPORTANTE - La dichiarazione di partecipazione deve essere resa, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell articolo 38, comma 3, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n La dichiarazione di partecipazione devono essere resa e sottoscritta: in caso di professionista singolo: dal professionista medesimo; in caso di professionisti associati: da tutti i professionisti associati; in caso di società di professionisti: dal legale rappresentante della società; in caso di società di ingegneria: dal legale rappresentante della società; in caso di raggruppamenti temporanei già costituiti: dal mandatario in caso di raggruppamenti temporanei da costituire: da tutti i professionisti in caso di consorzi stabili di società di professionisti e di società d ingegneria: da tutti i legali rappresentanti. IL PRESENTE MODULO DOVRA' ESSERE SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE E CARICATO IN PIATTAFORMA SINTEL