MODULO DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE

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1 Allegato 2 MODULO DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DELLA FUNZIONE DI INTERNAL AUDIT DELLA CASSA ITALIANA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI GEOMETRI LIBERI PROFESSIONISTI CODICE IDENTIFICATIVO GARA (C.I.G.):

2 Spettabile Cassa Italiana di Previdenza ed Assistenza dei Geometri Liberi Professionisti Lungotevere Arnaldo da Brescia n Roma (RM) OGGETTO: PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO TRIENNALE DELLA FUNZIONE DI INTERNAL AUDIT DELLA CASSA ITALIANA DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI GEOMETRI LIBERI PROFESSIONISTI CODICE IDENTIFICATIVO GARA (C.I.G.): Con riferimento alla procedura di gara PG_18_19 del Il sottoscritto nato a il in qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa / società con sede legale in via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti in promessa di R.T.I., Consorzio o Reti di imprese, Gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E), aggregazione di operatori economici in reti di impresa (indicare la forma giuridica del gruppo) con le Imprese,, all interno del quale verrà nominata Impresa capogruppo), di seguito denominata Impresa Ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali e in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità; ai fini della partecipazione alla procedura procedura negoziata per l affidamento della fornitura e del servizio di manutenzione e assistenza tecnica quadriennale - con possibilita di ripetizione per un ulteriore anno - di un software per la gestione integrata del sistema informativo contabile della cassa italiana di previdenza ed assistenza dei geometri liberi professionisti Cassa DICHIARA A. di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel Disciplinare di gara e in tutti i suoi allegati; Modulo di partecipazione con dichiarazioni sostitutive 2

3 B. di mantenere valida l offerta per un tempo non inferiore a 180 giorni dalla data di scadenza prevista nel Disciplinare; C. di partecipare alla gara in qualità di: - Impresa singola; - Consorzio di cooperative; - Consorzio stabile; - Capogruppo del RTI/Consorzio ordinario di concorrenti costituito da: (compilare i successivi campi capogruppo e mandante); - Mandante del RTI/Consorzio ordinario di concorrenti costituito da: (compilare i successivi campi capogruppo e mandante); (Mandataria) Capogruppo del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituendo (compilare i successivi campi capogruppo e mandante); mandante del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituendo (compilare i successivi campi capogruppo e mandante); (Mandataria) In caso di RTI di impegnarsi irrevocabilmente, se aggiudicatari del Servizio di cui alla procedura in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa sopraindicata al numero 1), qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. di impegnarsi altresì a non modificare la composizione della associazione temporanea di impresa da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile il relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni di pubblici appalti di servizi, così come prevista dell art. 48 del d.lgs. n. 50/2016. Per le aggregazioni in rete di imprese, le parti del servizio che saranno eseguite dalle suindicate imprese sono: (mandataria): (mandante): D. di possedere i requisiti generali e tecnico-professionali di seguito indicati: Modulo di partecipazione con dichiarazioni sostitutive 3

4 1. inesistenza delle cause di esclusione di cui all art 80 del d.lgs. n. 50/2016; 2. iscrizione alla C.C.I.A.A (o altro atto equivalente per gli operatori economici stranieri), per attività inerenti al Servizio 1 ; E. di possedere i requisiti economico-finanziari di seguito indicati: 1. fatturato minimo annuo nel settore di attività del Servizio non inferiore al doppio del valore stimato IVA esclusa posto a base di gara, ai sensi dell art. 83, c. 5, del CODICE, riferito agli ultimi 3 esercizi ( ). Il settore di attività è quello relativo ai servizi di Internal Audit. 2. Possesso di una dichiarazione in originale rilasciata da un istituto di credito o da un intermediario autorizzato ai sensi del d.lgs. n. 385/1993, recanti espresso riferimento alla presente procedura attestanti espressamente la solidità economica e la puntualità e regolarità nell onorare gli impegni assunti da parte dell impresa. F. di possedere i requisiti tecnico-organizzativi di seguito indicati ossia che il soggetto che rappresenta: - regolare esecuzione nell ultimo triennio (2016/2017/2018) ad almeno tre contratti di servizi analoghi a quello oggetto di gara, di importo annuo non inferiore all importo annuo stimato. Tale requisito si riferisce a contratti conclusi o, per contratti ancora in corso, a parti di contratto effettivamente eseguite. - possesso della certificazione CIA ( Certified Internal Auditor ) ovvero che abbiano un esperienza almeno triennale nel ruolo di responsabile operativo di incarichi di Internal Audit in materia di responsabilità amministrativa degli enti o a supporto dell Organismo di Vigilanza, per società di comparabile complessità organizzativa. - esperienza diretta come componente di un Organismo di Vigilanza in società di comparabile complessità organizzativa. COMUNICA che il referente ai fini della presente procedura, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto e/o richieste di chiarimento e/o integrazioni è nome e cognome: recapito telefonico: recapito cellulare: indirizzo indirizzo PEC: ELEGGE 1 Si precisa che tale requisito è richiesto solo per i concorrenti per cui sussiste l obbligo di iscrizione. Modulo di partecipazione con dichiarazioni sostitutive 4

5 ai sensi di legge domicilio presso il seguente recapito/indirizzo, ed autorizza l invio di tutte le comunicazioni e/o la documentazione inerenti la procedura al seguente indirizzo PEC Luogo, Data, / / Firma IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. La concorrente dovrà allegare la copia non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. In caso di partecipazione di R.T.I o Consorzi non ancora costituiti in promessa di R.T.I., Consorzio o Reti di imprese, Gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E), aggregazione di operatori economici in reti di impresa la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta da ciascuna concorrente facente parte del raggruppamento. Allegare l originale o la copia della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari. Modulo di partecipazione con dichiarazioni sostitutive 5