Allegato 3a Domanda di partecipazione in forma associata

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1 Spettabile Ministero degli Affari Esteri Direzione Generale per le Risorse e l Innovazione Ufficio VI - Servizi, Opportunità e Benessere Organizzativo Piazzale della Farnesina n ROMA Oggetto: Procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativi di rimborso spese mediche da malattia e infortunio ad adesioni facoltative - C.I.G A e CIG C62 - Domanda di partecipazione in forma associata. 1/5

2 CHIEDONO Che le suddette Imprese siano ammesse a partecipare CONGIUNTAMENTE alla procedura aperta per l affidamento dei servizi di assicurazione per rimborso spese mediche da malattia e infortunio ad adesione facoltativa, Lotto 1 CIG e/o Lotto 2 CIG, ed unicamente nella seguente forma (barrare la casella interessata): R.T.I. costituendo R.T.I. costituito Coassicurazione Altro (indicare la tipologia) A tal fine i sottoscritti, come sopra identificati e qualificati, ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, consapevoli della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevoli altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadranno dai benefici ottenuti DICHIARANO (in caso di partecipazione nella forma di R.T.I. costituendo, ex artt. 34 e 37 D. Lgs.163/2006) o Che il ruolo di capogruppo/mandataria sarà assunto dall Impresa: ; o Che il ruolo di mandante sarà assunto dalla/e seguente/i Impresa/e: ; 2/5

3 o Che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole Imprese raggruppande e le relative quote di partecipazione sono le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalto di competenza Percentuale di Impresa Mandante Parte dell appalto di competenza Percentuale di o Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della presente gara, a costituirsi in Raggruppamento Temporaneo d Imprese conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa, individuata quale capogruppo/mandataria, la quale esprimerà l offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti; (in caso di partecipazione nella forma dell R.T.I. costituito, ex artt. 34 e 37 D. Lgs.163/2006) o Di aver conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all Impresa, individuata quale capogruppo/mandataria, la quale esprimerà l offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti; o Di allegare originale o copia conforme del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria; o Che le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole Imprese raggruppate e le relative quote di partecipazione sono le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalto di competenza Percentuale di Impresa Mandante Parte dell appalto di competenza Percentuale di 3/5

4 (in caso di partecipazione in coassicurazione, ex art c.c.) o Che l Impresa individuata quale delegataria è ; o Di allegare originale o copia conforme del contratto di coassicurazione e delega conferito alla delegataria; o Che le parti del servizio e le quote percentuali di assunte da ciascuna Impresa facente parte della coassicurazione sono le seguenti: Impresa Delegataria Parte dell appalto di competenza Percentuale di Impresa Delegante Parte dell appalto di competenza Percentuale di * * * I sottoscritti dichiarano inoltre: ai sensi e per gli effetti di cui all art.79, comma 5, del D.Lgs. n.163/2006, di eleggere domicilio al seguente indirizzo: c/o Via n., CAP Città, Prov., tel. e di voler ricevere le comunicazioni inerenti la presente gara ai seguenti recapiti: PEC fax, di cui si autorizza espressamente l utilizzo. che non parteciperanno alla gara in qualsiasi altra forma; 4/5

5 di essere informati, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare relativo alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto. In fede. Luogo,, Data Note di compilazione: la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta, in calce per esteso con firma leggibile e a margine di ogni foglio per sigla, da parte del legale rappresentante o da persona abilitata ad impegnare l impresa. In tale ultimo caso, dovrà essere prodotta originale o copia conforme della procura; nel caso di RTI costituiti o costituendi, o in caso di coassicurazione, la domanda di partecipazione, dovrà essere sottoscritta da tutti i soggetti componenti il raggruppamento ovvero, in caso di coassicurazione, dai legali rappresentanti di tutte le imprese in coassicurazione che eseguiranno direttamente la prestazione; alla presente istanza va allegata copia fotostatica di un valido documento d identità dei sottoscrittori; barrare trasversalmente le parti che non interessano; qualora gli spazi non siano sufficienti, inserirne di ulteriori senza alterare il contenuto sostanziale del presente facsimile. 5/5