A.S.D.E.P. SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER A.T.I. / CONSORZI / COASSICURAZIONE

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1 A.S.D.E.P. SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER A.T.I. / CONSORZI / COASSICURAZIONE Prcedura aperta, a ltt unic, per l affidament della cpertura assicurativa RSMO, Lng term care (LTC) nnché per il rischi di premrienza per i dipendenti INPS, INAIL, INPDAP ed ACI e lr famigliari a caric 1

2 Spett.le A.S.D.E.P. Via Cir il Grande Rma (EUR) Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia di via/piazza n. in qualità di: (indicare la carica sciale) dell Operatre/Impresa: cn sede nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz di psta elettrnica: Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia di via/piazza n. in qualità di: (indicare la carica sciale) dell Operatre/Impresa: cn sede nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz di psta elettrnica: Il sttscritt: Nat a: il Residente a: Prvincia di via/piazza n. in qualità di: (indicare la carica sciale) dell Operatre/Impresa: cn sede nel Cmune di: Prvincia di cdice fiscale: partita I.V.A.: telefn: fax indirizz di psta elettrnica: CHIEDONO Che le suddette Imprese sian ammesse a partecipare alla prcedura aperta a ltt unic, per l affidament della cpertura assicurativa RSMO, Lng term care (LTC) nnché per il rischi di premrienza per i dipendenti INPS, INAIL, INPDAP ed ACI e lr famigliari a caric, nella seguente frma (barrare la casella interessata): A.T.I. cstituenda Cnsrzi (indicare la tiplgia di cnsrzi) A.T.I. cstituita Cassicurazine 2

3 A tal fine i sttscritti, cme spra identificati e qualificati, DICHIARANO (in cas di partecipazine nella frma della cstituenda A.T.I., ex artt.34 e 37 D. Lgs.163/2006) Che il rul di capgrupp/mandataria sarà assunt dalla Impresa: ; Che il rul di mandante sarà assunt dalla/e seguente/i Impresa/e: ; Che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese raggruppande e le relative qute di partecipazine sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine Impresa Mandante Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine Di impegnarsi, in cas di aggiudicazine della presente gara, a cstituirsi in Assciazine Tempranea d Imprese cnferend mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla Impresa, individuata quale capgrupp/mandataria, la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e dei mandanti. (in cas di partecipazine nella frma dell A.T.I. cstituita, ex artt.34 e 37 D. Lgs.163/2006) Di aver cnferit mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla Impresa, individuata quale capgrupp/mandataria, la quale esprimerà l fferta in nme e per cnt prpri e dei mandanti; Di allegare alla presente istanza riginale cpia cnfrme dell att ntarile di cstituzine dell Assciazine Tempranea d Imprese; Che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese raggruppande e le relative qute di partecipazine sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine 3

4 Impresa Mandante Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine (in cas di partecipazine in cnsrzi) Di cncrrere per i seguenti cnsrziati: Denminazine Sede legale Che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single Imprese cnsrziate sn le seguenti: Impresa Mandataria Parte dell appalt di cmpetenza Percentuale di esecuzine (in cas di partecipazine in cassicurazine, ex art.1911 c.c.) Che l Impresa individuata quale delegataria è ; Che le qute percentuali di rischi assunte da ciascuna Impresa facente parte della cassicurazine sn le seguenti: 4

5 Impresa Percentuale di rischi A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art.79 cmma 5 del D. Lgs.163/2006, i sttscritti eleggn dmicili al seguente indirizz: c/, Via, n., CAP, Città, Prv., tel., fax, e.mail, ed autrizza l invi delle cmunicazini inerenti la presente gara a mezz fax al seguente recapit: (indicare numer di fax). In fede. Data, Timbr Operatre Sttscrizine Timbr Operatre Sttscrizine Timbr Operatre Sttscrizine Timbr Operatre Sttscrizine Nte di cmpilazine: la presente dichiarazine dvrà essere sttscritta, in calce per estes cn firma leggibile e a margine di gni fgli per sigla, da parte (i) del legale rappresentante (ii) da persna abilitata ad impegnare l ente impresa. In tale ultim cas, dvrà essere prdtta in atti cpia della fnte dei pteri; alla presente istanza va allegata cpia ftstatica di un valid dcument d identità del/i sttscrittre/i; in cas di A.T.I. cnsrzi già cstituiti alla presente istanza va allegat riginale cpia cnfrme dell att ntarile di cstituzine del raggruppament/cnsrzi; barrare trasversalmente le parti che nn interessan; 5

6 qualra gli spazi nn sian sufficienti, inserirne di ulteriri senza alterare il cntenut sstanziale del presente facsimile. 6