Oggetto: gara per la fornitura di un Sistema informativo delle Anatomie Patologiche della Regione Umbria e del relativo servizio di manutenzione

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1 FACS- SIMILE DOMANDA IN COSTITUENDO RTI/Cnsrzi + dichiarazine da redigere per ciascuna impresa partecipante al raggruppament cnsrzi di imprese Spett. WEBRED SPA VIA XX Settembre 150/a Perugia Oggett: gara per la frnitura di un Sistema infrmativ delle Anatmie Patlgiche della Regine Umbria e del relativ servizi di manutenzine I sttscritti 1...., nat a..., il... in qualità di...dell impresa...cn sede (...); 2...., nat a..., il... in qualità di...dell impresa...cn sede (...); 3...., nat a..., il... in qualità di...dell impresa...cn sede (...); 4...., nat a..., il... in qualità di...dell impresa...cn sede CHIEDONO

2 Di partecipare alla gara in ggett in cstituend RTI/Cnsrzi e a tal fine allegan le dichiarazini e la dcumentazine richiesti dal band e dal disciplinare di gara. E DICHIARANO FIN D ORA a) che i cmpnenti del cstituend RTI/Cnsrzi sn quelli spra indicati e che l impresa capgrupp mandataria cui sarà cnferit, in cas di aggiudicazine, il mandat cllettiv speciale cn rappresentanza per funzini di capgrupp è...; b) di impegnarsi in cas di aggiudicazine ad unifrmarsi alla disciplina vigente in materia ; c) che le parti di frnitura che sarann eseguite dai singli cmpnenti dell RTI sn:...(mandataria)...(mandante)......(mandante)...(mandante) (Le suddette dichiarazini sn altresì riprtate nell Offerta Ecnmica inserita nella Busta C.) d) che le parti di servizi che si intendn subappaltare a terzi, nei limiti di legge (Art.118 del D.Lgs.n.163/2006), sn le seguenti: L indirizz e il numer di fax al quale Webred ptrà inviare gni cmunicazine relativa alla gara in ggett sn:... In fede...,... Firma dei legali rappresentanti Nte: Per ciascun sttscrittre allegare cpia dcument identità valid (Segue schema dichiarazine)

3 FAC - SIMILE DICHIARAZIONE da redigere per ciascuna impresa partecipante al raggruppament cnsrzi di imprese Spett.le WEBRED SPA VIA XX Settembre 150/a Perugia Oggett: gara per la frnitura di un Sistema infrmativ delle Anatmie Patlgiche della Regine Umbria e del relativ servizi di manutenzine ***** Il sttscritt... nat a... il... in qualità di...dell impresa...(mandataria/mandante) cn sede legale in...via..., Cdice Fiscale..., Partita Iva... Cn riferiment alla gara in ggett, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art.76 del medesim D.P.R. per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA a) che l impresa è iscritta nel Registr delle Imprese della Camera di Cmmerci di...cme segue: numer di iscrizine...in data... frma giuridica attuale... sede legale... settre attività...

4 cstituita cn att del... capitale sciale... durata della scietà... sggetti cn pteri di rappresentanza e che, a caric della suddetta impresa nn risulta intervenuta negli ultimi 5 anni alcuna dichiarazine di falliment, liquidazine catta, ammissine in cncrdat amministrazine cntrllata b) di nn trvarsi in alcuna delle situazini di esclusine dalla partecipazine alle gare di cui all art.38 del D.Lgs. n 163/2006 e più precisamente: nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv e che nn è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria di cui all art. 17 delle legge , n. 55; nn ha cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante da rapprti di lavr, risultante dai dati in pssess dell Osservatri dei cntratti pubblici; nn ha cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e delle tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilita; nell ann precedente la data di pubblicazine del band di gara, nn ha res false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri dei cntratti pubblici; nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui è stabilita; nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, cmma 2, lettera c) del D.lgs. n. 231/2001 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine; nei cnfrnti del dichiarante nn è pendente alcun prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge , n di una della cause stative previste dall art. 10 della legge , n. 575 (tale dichiarazine dvrà essere resa da tutti i legali rappresentanti della Ditta); cn riferiment a reati gravi in dann dell Stat e della Cmunità eurpea che incidn sulla mralità prfessinale, a reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45, par. 1 della direttiva 2004/18/CE:

5 - nei cnfrnti del dichiarante nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cd. prc. pen., e nn ci sn state cndanne per le quali ha beneficiat della nn menzine ( tale dichiarazine dvrà essere resa da tutti i legali rappresentanti della Ditta) ; - nei cnfrnti degli amministratri e/ sci muniti di rappresentanza, cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara, nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cd. prc. pen.. I sggetti (muniti di pteri di rappresentanza) cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara sn i seguenti: Nme e Cgnme Carica e data di cessazine Lug e data di nascita Residenza (Via e Città) ppure che nn sn cessati sggetti dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara ppure che le suddette cndanne sn state prnunciate nei cnfrnti dei seguenti sggetti, cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara e che l'impresa ha adttat atti misure di cmpleta dissciazine della cndtta penalmente sanzinata Nme e Cgnme Carica e data di cessazine Lug e data di nascita Residenza (Via e Città) c) l inesistenza del cntrll cllegament cn altri cncrrenti ex art cdice civile;

6 d) che ai sensi dell art.17 della legge n.68/1999 (cntrassegnare bbligatriamente la dichiarazine che si rilascia) : è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili; nn è sggetta alla legge n. 68/1999, perché ha un numer di dipendenti da 15 a 35 unità e nn ha effettuat nuve assunzini dp il ; nn è sggetta alla legge n. 68/1999 perché ha in frza un numer di dipendenti reglarmente assunti inferire a 15 unità; e) di nn incrrere nell esclusine dalle gare di affidament di appalt pubblic ai sensi dell art. 1 bis cmma 14 della Legge 18/10/2001 n.383 ( piani individuali di emersine); f) che il Cdice ditta INAIL è..., la psizine assicurativa aziendale INAIL è..., la matricla INPS dell azienda è..., la sede cmpetente INPS è...; Uffici delle Entrate cmpetente è:...; Cncessinari Riscssine Tributi cmpetente è:... g) che il fatturat glbale realizzat dalla Ditta nel trienni 2006/2007/2008 è di cmplessivi...iva esclusa; h) che l imprt relativ a frniture nel settre ggett dell fferta, realizzat nel trienni 2006/2007/2008, è il seguente:...iva esclusa; i) di impegnarsi a mantenere valida e impegnativa la prpria fferta per almen 180 gg dalla data di scadenza prevista per la presentazine della stessa; l) di avere valutat nella determinazine del prezz, tutti gli neri di qualunque natura e specie, che dvrann essere sstenuti per la crretta esecuzine della frnitura. m) di dichiarare l autenticità della cpia del versament prdtt, relativ al pagament tassa gare (la capgrupp dell RTI); ) di pssedere la certificazine di qualità ISO In fede..., li... Il Legale rappresentante Si allega la ftcpia di un valid dcument di identità del sttscrittre