All. B Modello domanda di partecipazione e dichiarazioni sostitutive

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1 SpettLe Università degli Studi di Siena Banchi di Stt, SIENA OGGETTO:Prcedura aperta per l affidament della manutenzine delle cabine elettriche di trasfrmazine, delle lampade di emergenza, degli impianti di prtezine cntr scariche atmsferiche e dei quadri elettrici di distribuzine a servizi degli edifici dell Università degli Studi di Siena L Impresa Cn sede in, CF/PIVA in persna del Legale Rappresentante nat a il chiede di partecipare alla prcedura aperta indetta dall Università degli Studi di Siena cn band di gara pubblicat sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana V serie speciale cntratti pubblici n 113 del 26/09/2011 cme 1 Impresa Singla 2 Impresa riunita ( riunenda) in assciazine tempranea / GEIE 3 Cnsrzi di cui all art 34 DLgs 163/2006 A tal fine, cnsapevle delle cnseguenze penali previste dall art 76 del DPR 445/2000 nei cnfrnti di chiunque rilasci dichiarazini mendaci frmi atti falsi ne faccia us, ai sensi degli articli 46 e 47 della stessa legge, dichiara 1 di essere iscritta al registr delle imprese press la CCIAA (vver, in cas di peratre ecnmic avente sede all ester, l iscrizine ad un dei registri prfessinali cmmerciali dell stat di residenza di cui all art39 c2 Dlgs 163/2006 e sm ed int) di al n frma giuridica: e indica: - i titlari, sci, gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, i sci accmandatari (indicare le rispettive qualifiche, date di nascita di residenza): - il/i direttre/i tecnic/i ( indicare le rispettive qualifiche, date di nascita di residenza) - i titlari, sci gli amministratri muniti di ptere di rappresentanza, i sci accmandatari, i direttri tecnici cessati dalla carica nell ann antecedente la data di pubblicazine del presente band (indicare qualifiche, 1

2 date di nascita, residenza) di essere iscritta press l Alb delle scietà cperative (per le cperative ed i cnsrzi di cperative) 2 di nn trvarsi in alcuna delle situazini previste cme causa di esclusine dalle prcedure di affidament degli appalti pubblici e dalla stipula dei relativi cntratti previste dall art 38 del Dlgs 12 aprile 2006 n 163 e più precisamente: a) che nn si trva in stat di falliment, di liquidazine, di amministrazine cntrllata, di cncrdat preventiv nei cui riguardi sia in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) che nei prpri cnfrnti, il titlare il direttre tecnic, se si tratta di impresa individuale, i sci il direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv, i sci accmandatari il direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice, gli amministratri muniti di pteri di rappresentanza il direttre tecnic il sci unic, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di altr tip di scietà, nn è pendente un prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art 3 della legge 27 Dicembre 1956 n 1423 di una delle cause stative previste dall art10 della legge 31 Maggi 1965 n 575; c) che nei prpri cnfrnti, nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art 444 del Cdice di Prcedura Penale per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale, e cmunque, nn è stata prnunciata una cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi In gni cas l'esclusine e il diviet peran anche nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica nell'ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara, qualra l'impresa nn dimstri che vi sia stata cmpleta ed effettiva dissciazine della cndtta vver che sn state emesse le seguenti sentenze (indicare eventualmente ai sensi dell art 38, c 2 del DLgs 163/2006 e smi anche le cndanne per le quali si sia beneficiat della nn menzine) d) che nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all art17 della Legge 19 Marz 1990 n 55; e) che nn ha cmmess gravi infrazini alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr; f) che nn ha cmmess grave negligenza malafede nell esecuzine delle prestazini affidatele dalla stazine appaltante che bandisce la gara e che nn ha cmmess un errre grave nell esercizi della sua attività prfessinale (la stazine appaltante si riserva di assumere l'eventuale esecuzine sulla base di prprie mtivate valutazini); g) che nn ha cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament di impste e tasse, secnd la legislazine Italiana quella dell stat in cui è stabilita; 2

3 h) nei cui cnfrnti, ai sensi del cmma 1-ter, nn risulta l'iscrizine nel casellari infrmatic di cui all'articl 7, cmma 10, per aver prestat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l'affidament dei subappalti; i) che nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell stat in cui è stabilita; l) Ai fini del cmma 1 lett l), qualra il cncrrente nn prduca la certificazine di cui all art17 della legge 68/99, (barrare bbligatriamente una delle pzini di seguit indicate): di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili di cui alla L 68/99 (per le imprese che ccupan più di 35 dipendenti e quelle che ccupan da 15 a 35 dipendenti che abbian effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000); di nn essere sggett agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla legge 68/99 (per le imprese che ccupan nn più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che nn abbian effettuat nuve assunzini dp il 18 gennai 2000) m) che nei prpri cnfrnti nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art 9 cmma 2 lett c) del DLgs 8 giugn 2001 n 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la PA cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'art 36-bis, cmma 1, del decret-legge 4 lugli 2006, n 223, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 4 agst 2006, n 248; m-bis) nei cui cnfrnti, ai sensi dell'art 40, cmma 9-quater, nn risulta l'iscrizine nel casellari infrmatic di cui all'articl 7, cmma 10, per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell'attestazine SOA; m-ter) che, anche in assenza nei cnfrnti dei sggetti di cui alla lettera b) di un prcediment per l'applicazine di una misura di prevenzine di una causa stativa ivi previste, pur essend stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del Cdice penale aggravati ai sensi dell'articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991, n 203, nn risultin aver denunciat i fatti alla autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall'articl 4, prim cmma, della legge 24 nvembre 1981, n 689; m-quater) che nn si trvi, rispett ad un altr partecipante alla medesima prcedura di affidament, in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del Cdice civile in una qualsiasi relazine, anche di fatt, se la situazine di cntrll la relazine cmprti che le fferte sian imputabili ad un unic centr decisinale; (in cas cntrari la cncrrente dvrà allegare le dichiarazini previste dall'art 38 cmma 2) Ai fini del requisit ( barrare bbligatriamente una delle pzini di seguit indicate): di nn trvarsi in alcuna situazine di cntrll di cui all art 2359 cc cn alcun sggett e di aver frmulat l fferta autnmamente; di nn essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente, in una delle situazini di cntrll di cui all art 2359 cc e di aver frmulat l fferta autnmamente; di indicare i seguenti sggetti partecipanti alla medesima prcedura che si trvan, nei prpri cnfrnti, in una delle situazini di cntrll di cui all art 2359 cc:( denminazine, ragine sciale e sede) e dichiara di aver frmulat l fferta autnmamente 3 che la Ditta nn si sta avvalend del pian individuale di emersine, ai sensi dell art 1 bis della Legge 18 Ottbre 2001 n 383 vver che se è avvalsa e il perid di emersine si è cnclus; 3

4 4 di avere realizzat negli ultimi tre esercizi finanziari un fatturat specific per il servizi ggett della presente gara per un imprt nn inferire a ,00 IVA esclusa; 5 (eventualmente) di vler subappaltare, nel rispett della disciplina cntenuta nell art 118 del DLgs 163/2007 e smi le seguenti parti di servizi: 6 (in cas di assciazine tempranea d impresa di cnsrzi rdinari di cncrrenti nn ancra cstituiti) di impegnarsi, in cas di aggiudicazine, a cnferire mandat speciale cn rappresentanza cn funzini di capgrupp mandataria a 7 in cas di cnsrzi rdinari stabile di cnsrzi di cui all art 34, c1), lett b) del DLgs 163/2006 e smi, indica la cnsrziata esecutrice del servizi per la quale cncrre: 8 in cas di raggruppamenti tempranei di altri cncrrenti di cui all art 34, c 1), lett e), f) f-bis) del DLgs 163/2006 e smi, indica le single parti del servizi che sarann eseguite dai singli peratri ecnmici riuniti cnsrziati: 9 che la Ditta applica nei cnfrnti dei prpri dipendenti cndizini nrmative e retributive nn inferiri a quelle risultanti dai Cntratti Cllettivi di Lavr per la categria e dagli accrdi integrativi in vigre nel territri dve deve essere svlt il servizi, e rispetta altresì tutti gli bblighi di legge in materia di sicurezza, previdenza e assistenza 10 che la Ditta pssiede i seguenti dati di psizine assicurativa press sedi le INPS e INAIL: INPS sede di numer INAIL sede di numer e che sia in regla cn i versamenti ai predetti Enti L Impresa ( barrare la casella per la quale si vul rendere la dichiarazine) autrizza nn autrizza fin da ra l Università a inviarle le cmunicazini di cui all art 79 del DLgs 163/2006 relative alla presente gara a mezz Fax indicand a tal fine il relativ numer: In cas di mancata autrizzazine, indica il seguente dmicili al quale sarann inviate le cmunicazini di cui all art 79 del DLgs 163/2006 Indica altresì il seguente indirizz di psta elettrnica - Trattament dati persnali Si cmunica che l Amministrazine Universitaria prcederà al trattament dei dati persnali cmunicati, nel 4

5 rispett dei principi cntenuti nel Cdice in materia di prtezine dei dati persnali emanat cn Decret legislativ n196 del 30 giugn 2003 Ai sensi dell art 13 dell stess decret, pertant si infrma che i dati frniti dai cncrrenti sarann trattati al sl fine di accertare il pssess dei requisiti che la legge richiede nei cnfrnti di clr che intendn stipulare cntratti cn la Pubblica Amministrazine Il trattament cnsisterà nella racclta, esame e cnservazine dei dati persnali, il cui cnferiment è bbligatri per la partecipazine alla prcedura di gara nel rispett del principi di riservatezza cmpatibilmente cn la nrmativa sugli appalti pubblici e quella riguardante il diritt di access agli atti In relazine al trattament dei predetti dati i cncrrenti pssn esercitare i diritti di cui al titl III del DLgs 196/2003 Il titlare del trattament dei dati cnferiti è l Università degli Studi di Siena, cn sede in via Banchi di Stt, 55 Il respnsabile del trattament è l Ing Massimilian Pagni Data Timbr della Ditta/Scietà e Firma del Titlare/Legale Rappresentante 5