Spett.le Comune di Carbognano Ufficio Tecnico Piazza Castello, 18 Carbognano (VT)

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1 MODELLO A Spett.le Cmune di Carbgnan Uffici Tecnic Piazza Castell, 18 Carbgnan (VT) OGGETTO: Asta pubblica per la vendita materiale legns bsc sezini 2, 3 e 4 del girn Dmanda di partecipazine Il sttscritt nat a, il residente a Via cn cdice fiscale n. in qualità di legale rappresentante dell Impresa cn sede in Via cn partita IVA n. pec C H I E D E di partecipare all'asta pubblica indetta da cdest Spett.le Cmune per la vendita del materiale legns prveniente dal bsc di prprietà cmunale sit in Lc. Capannelle, Mnte Lene e Pggilag, Sezine 2, 3 e 4 del redigend Pian di Gestine ed Assestament Frestale, e precisamente: Sezine Denminazine Fgli n Particella n Superficie catastale Superficie utilizzata Capannelle ,8 ettari Mnte Lene ettari 4 Pggilag ,1 ettari

2 D I C H I A R A di partecipare alla gara cme (indicare, barrand cn una x, una sltant delle alternative di seguit elencate): Imprenditre singl; Cnsrzi stabile altr:_ (specificare) A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritieri e falsità negli atti, richiamate dall art.7 6 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A e A T T E S T A A. di nn trvarsi nelle cndizini previste dall art. 80, cmma 5, lett. a, b), c), f), g), h), i), l) del D.Lgs n. 50/2016; B. di nn trvarsi nelle cndizini previste nell art. 80, cmma 2, e cmma 4 del D.Lgs n. 50/2016; ppure: (barrare la casella che interessa) di aver riprtat, le seguenti cndanne per le quali abbia beneficiat della nn menzine: di nn aver riprtat cndanne per le quali abbia beneficiat della nn menzine; C. che nei prpri cnfrnti, negli ultimi cinque anni, nn sn stati estesi gli effetti delle misure di prevenzine della srveglianza di cui all'art.3 della L n.1423 irrgate nei cnfrnti di un prpri cnvivente; D. che nei prpri cnfrnti nn sn state emesse sentenze ancrché nn definitive relative a reati che precludn la partecipazine alle gare di appalt di lavri pubblici; E. che nell'ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara NON sn cessati dalla carica i sggetti aventi la qualifica indicata nell art. 80 cmma 1 del D.Lgs. n. 50/2016; ppure: che nell'ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara sn cessati dalla carica i seguenti sggetti aventi la qualifica indicata nell art. 80 cmma 1 del D.Lgs. n. 50/20161) nme e c 1) nme e cgnme qualifica F. Che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: - Numer e data di iscrizine: - durata della ditta/data termine - frma giuridica: - ggett dell'attività: i) i nminativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di pteri di rappresentanza e sci accmandatari

3 NOME e COGNOME DATA e LUOGO di NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE C. che l'impresa è iscritta all'alb delle Imprese Frestali di dal al n. D. di aver pres esatta cgnizine della natura dell'appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine; E. di aver effettuat il sprallug sul pst dve deve essere eseguit il tagli e di aver pres visine delle cndizini lcali; F. di aver pres esatta cgnizine della natura dell appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine; G. di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel Capitlat Generale d'neri, nel prgett definitiv di tagli; H. di aver pres cnscenza e di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta delle cndizini cntrattuali e degli neri cmpresi quelli eventuali relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazine nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i lavri; I. di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn avere influit influire sia sulla esecuzine dei lavri, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare, pertant, remunerativa l fferta ecnmica presentata; J. di disprre di tutte le attrezzature, mezzi e materiali necessari ad effettuare tutte le perazini previste nel prgett di tagli e nel nulla sta rilasciat dall'amministrazine Prvinciale, nnché adeguata mandpera; K. di (indicare, barrand cn una x, una sltant delle alternative di seguit elencate) nn essersi avvalsa di piani individuali di emersine di cui alla legge /10/2001, cme mdificata dal D.L. n. 210 del 25/09/2002 cnvertit cn legge n.266 del 22/11/2002; di essersi avvalsa di piani individuali di emersine di cui alla citata legge, ma che il perid di emersine si è cnclus in data (indicare la data); L. di mantenere le psizini assistenziali e previdenziali (INPS, INAIL e Cassa Edile), indicand: Tip ditta: Datre di lavr Gestine separata-cmmittente/assciante Lavratre autnm Gestine separata-titlare reddit di lavr autnm di arte e prfessine Azienda Agricla a cntribuzine unificata cntratt cllettiv nazinale di lavr (CCNL) applicat numer di dipendenti e categria (perai/amministrativi/altr) Psizine l INAIL: cdice ditta

4 sede territriale dell uffici di cmpetenza numer di psizine assicurativa Psizine INPS: matricla azienda sede territriale dell uffici di cmpetenza Q. (barrare la casella che interessa) di nn essere in una situazine di cntrll di cui all'articl 2359 del cdice civile cn nessun partecipante alla medesima prcedura; R. Che in merit agli bblighi di assunzine bbligatrie di cui alla Legge n.68 la ditta si trva nella seguente situazine: (barrare la casella che interessa) Di nn essere tenuta all'sservanza della L.68/99 in quant il numer dei prpri dipendenti in quant Di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili e di aver ttemperat alle nrme della citata L. 68/99. A tal fine dichiara che la sede cmpetente dell'uffici Prvinciale del Lavr è (indicare città e indirizz cmplet) S. Le cmunicazini inerenti la presente gara, cmprese quelle relative all'art.79 del D.Lgs.173/06 e all'art.71 del D.P.R. 445/2000 dvrann essere inviate nella frma di: Psta elettrnica Psta elettrnica certificata (PEC) ai recapiti di seguit indicati: Denminazine: Indirizz (barrare la casella che interessa) G. SEDE LEGALE Via/numer civic CAP CITTA' PROV. Tel. Fax Psta elettrnica PEC Si autrizza la Stazine appaltante a trattare i dati cntenuti nella presente dichiarazine ai sensi del D.Lgs. 196/03 per la gestine del prcediment di gara e per la pubblicazine, in applicazine della vigente nrmativa in materia di appalti, esclusivamente per l'espletament della presente gara. Lug e data Timbr e firma

5 AVVERTENZE: Il presente mdell è redatt a titl esemplificativ. Prima della cmpilazine si invita l'impresa cncrrente a verificare quant riprtat nel mdell cn le nrme del band, del disciplinare e cn la nrmativa vigente. Ogni pagina del presente mdul dvrà essere siglata da chi sttscrive la dichiarazine. La dichiarazine va sttscritta allegand, a pena di esclusine, ftcpia nn autenticata di un dcument di identità persnale, ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D. P. R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e per gli effetti di cui all art. 76 del D. P. R. medesim.