ALLEGATO A1 impresa singola

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1 impresa singla Spett.le Lttmatica Grup S.p.A. Viale del Camp Bari, 56/d Rma SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il/la sttscritt/a, nat/a a il e dmiciliat/a agli effetti del presente att in Via n., in qualità di del/della cn sede in Via/Piazza (di seguit Impresa ), munit di tutti i necessari pteri: risultanti dal certificat d'iscrizine al Registr delle Imprese; giusta delibera Cnsigli di Amministrazine dell Impresa del..; giusta prcura speciale cnferita per att a rgit del Ntai di.., Rep., Racc.del.; CHIEDE che l Impresa.. venga ammessa a partecipare alla gara pubblica eurpea - mediante prcedura aperta - per il servizi di prtierat, indetta cn band inviat all Uffici delle pubblicazini ufficiali dell Unine Eurpea in data.. e pubblicat nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, quinta serie speciale, n. del.. A tal fine, avvalendsi della facltà prevista dal DPR n. 445/2000 e cnsapevle delle sanzini previste dal cdice penale e dalle leggi speciali in materia in cas di dichiarazini mendaci e di falsità in atti, stt la prpria respnsabilità 1

2 impresa singla DICHIARA CHE l Impresa è iscritta nel registr delle Imprese della CCIAA nel Registr delle cmmissini prvinciali per l artigianat, al n. del ed all up indica: - natura giuridica - denminazine - sede legale - ggett sciale - generalità del direttre tecnic (se presente), dei sci (se si tratta di scietà in nme cllettiv), dei sci accmandatari (se si tratta di scietà in accmandita semplice), degli amministratri muniti di pteri di rappresentanza del sci unic persna fisica vver del sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci (se si tratta di altr tip di scietà ) - generalità dei sggetti cessati dalla carica (di cui al precedente punt) nell'ann antecedente la data di pubblicazine del presente band di gara - cdice fiscale/partita I.V.A. l Impresa è a cnscenza degli bblighi cnnessi alle dispsizini in materia di sicurezza e prtezine dei lavratri e alle cndizini di lavr, di previdenza ed assistenza vigenti, cn particlare riferiment alle nrme cntenute nel D.lgs. n. 81/2008 e successive mdificazini ed integrazini (Attuazine dell'articl 1 della legge 3 agst 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei lughi di lavr); l Impresa accetta, in maniera piena ed incndizinata, tutt quant previst nel Band di gara, nel Disciplinare di gara, nell Schema di Cntratt e nel Capitlat Tecnic; l Impresa nn si trva in alcuna delle situazini di esclusine previste nell art. 38 del D.lgs. n. 163/2006. In particlare, ai sensi del succitat decret, il sttscritt dichiara: che l Impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv né nei sui riguardi è in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; che nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all'articl 3 della legge 27 dicembre 1956, n di una delle cause stative previste dall'articl 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; che nei prpri cnfrnti nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale né è stata emessa cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all art. 45, paragraf 1, direttiva CE 2004/18; 2

3 impresa singla che l Impresa nn ha vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'articl 17 della legge 19 marz 1990, n. 55; che l Impresa nn ha cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr; che l Impresa nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilita; che l Impresa ai sensi del cmma 1 ter nn risulta iscritta nel casellari infrmatic di cui all'articl 7, cmma 10, per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l'affidament dei subappalti; che l Impresa nn ha cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui è stabilita; che l Impresa*: è in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili; nn è assggettabile agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla Legge 68/99; che nei cnfrnti dell Impresa nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all'articl 9, cmma 2, lettera c), del decret legislativ dell'8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis cmma 1 del decret legge 4 lugli 2006 n. 223 cnvertit cn mdificazini dalla legge 4 agst 2006, n. 248; di nn trvarsi nella cndizine in cui, pur essend stat vittima dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit cn mdifiche dalla legge 12 lugli 1991, n. 203, nn ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria l Impresa è in regla cn l asslviment degli bblighi cntributivi previsti dalle leggi e dai cntratti di lavr vers INPS e INAIL ed all up indica: - psizine/i assicurativa INPS.. sede di.via..n.. CAP - psizine/i assicurativa INAIL.. sede di.via..n.. CAP l Impresa è in pssess del bilanci apprvat e depsitat degli esercizi 2009, 2010 e 2011; l Impresa ha realizzat un fatturat, cmplessivamente negli esercizi 2009, 2010 e 2011, per servizi nell stess settre ggett della gara, di Eur.. (../.), IVA esclusa; COMUNICA * barrare la casella ricrrente. 3

4 impresa singla che il referente dell Impresa ai fini della prcedura di gara è il Sig. n. di telefn n. di fax, recapit e- mail ; ELEGGE dmicili press il seguente indirizz ed indica il seguente numer di fax autrizzandne l utilizz ai fini delle cmunicazini inerenti la presente prcedura di gara; AUTORIZZA Lttmatica Grup S.p.A., ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali a richiedere press enti privati pubblici cnferma dei dati, infrmazini e ntizie riguardanti la sua persna e l Impresa; ESPRIME sttscrivend la presente dmanda, il prpri cnsens al trattament secnd mdalità e nei termini indicati al paragraf 8 del Disciplinare di gara - dei dati e delle infrmazini cntenuti nella presente e nei sui allegati; ALLEGA a pena di esclusine dalla prcedura di gara: - dichiarazini ex art. 38 cmma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.lgs. 163/2006, rese dal direttre tecnic (ve presente), dai sci (se si tratta di scietà in nme cllettiv), dai sci accmandatari (se si tratta di scietà in accmandita semplice), dagli amministratri muniti di pteri di rappresentanza dal sci unic persna fisica vver dal sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci (se si tratta di altr tip di scietà cnsrzi) nnché dichiarazini ex art. 38 cmma 1, lettera c) rese dai sggetti cessati dalla predetta carica nell'ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara; - cpia del band di gara, del Disciplinare di gara, dell Schema di Cntratt e del Capitlat Tecnic, firmate in gni pagina per accettazine; - dcument attestante i pteri di firma; 4

5 impresa singla - dichiarazine che l Impresa si trva/nn si trva in una situazine di cntrll ai sensi dell articl 2359 cd. civ., cnfrme all schema di cui all Allegat B; - i verbali dei sprallughi, cnfrmi agli Allegati 6A, 6B, 6C, 6D e 6E, effettuati press tutte le sedi ggett del Servizi; - attestazine di pagament del cntribut per partecipare alle gare di cui al punt 6 del paragraf 3 del Disciplinare di gara; - ftcpia sttscritta del dcument di identità, in crs di validità. DICHIARA ALTRESI di aver pres esatta ed integrale cgnizine delle dispsizini indicate nel Disciplinare di gara, ai fini della cmpilazine della presente dmanda nnché ai fini della prduzine della dcumentazine allegata. Lug Data Firma leggibile