VOUCHER per l acquisto di servizi socio-educativi per i minori. In riferimento a quanto previsto dall Avviso Pubblico di cui all oggetto,

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1 Allegat A1 all Avvis pubblic apprvat cn Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 Schema di dmanda Raccmandata AR Bll 14,62 PROVINCIA DI ANCONA III Settre Dip II Area Lavr Via Ruggeri, ANCONA OGGETTO: Dmanda per la cncessine di un VOUCHER per l acquist di servizi scieducativi per i minri, Ambit Territriale Sciale di, DGR Marche n. 655 del 09/05/2011, presentata ai sensi dell Avvis Pubblic di cui alla Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 emanat dalla Prvincia di Ancna, 3 Settre Dip. II -. VOUCHER per l acquist di servizi sci-educativi per i minri In riferiment a quant previst dall Avvis Pubblic di cui all ggett, La sttscritta (nme e cgnme) Nata a il Residente in via/piazza n. Cmune di Prv. CAP Telefn _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cdice fiscale n. CHIEDE la cncessine del Vucher per l acquist di servizi sci-educativi per i minri, trvandsi in data dierna nelle seguenti cndizini: Occupata cn cntratt di lavr subrdinat press l azienda/ente privat pubblic afferente alla P. A. ragine sciale natura giuridica p. iva cdice atec sede cn la seguente tiplgia di cntratt (es. cntratt a temp indeterminat, determinat, apprendistat, ecc.)

2 Occupata cn cntratt di lavr autnm ragine sciale natura giuridica p. iva cdice atec sede Disccupata/inccupata DICHIARA INOLTRE 1. che il prpri nucle familiare è cmpst di n. unità, cmpresa la dichiarante; 2. che il prpri stat civile è: cniugata cnvivente divrziata separata single vedva 3. di avere n. familiari a caric; 4. di trvarsi nella cndizine di dver assistere i seguenti familiari: N. figli di età nn superire a 14 anni 13 anni e 364 girni (cmpresi i minri adttati affidati cnviventi) N. disabili (familiari e parenti acquisiti sin al secnd grad di parentela); 5. che il reddit familiare annu calclat cn il metd ISEE è di ; 6. di richiedere un Vucher pari a ; 7. di pssedere il seguente titl di studi:. CHIEDE INOLTRE che il Vucher di servizi per la cnciliazine Le venga ergat nel seguente md: bnific bancari intestat a.. alle seguenti crdinate bancarie: cdice IBAN Banca... filiale di pagament in cntanti press gli sprtelli della Banca delle Marche Tesriere della Prvincia di Ancna. Firma per estes della richiedente Allegare cpia dcument di ricnsciment

3 Allegat A2 all Avvis pubblic apprvat cn Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Ai sensi dell Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.) La sttscritta nata a Prv. il residente a via cap cd. fisc. cnsapevle degli effetti penali per dichiarazini mendaci, falsità in atti ed us di atti falsi ai sensi dell articl 76 del citat DPR 445/2000 e s.m.i., stt la prpria respnsabilità DICHIARA che l stat di famiglia è cmpst, ltre che da me, dalle seguenti persne: 1. (cgnme e nme) (lug e data di nascita) (rapprt di parentela) 2. (cgnme e nme) (lug e data di nascita) (rapprt di parentela) 3. (cgnme e nme) (lug e data di nascita) (rapprt di parentela) 4. (cgnme e nme) (lug e data di nascita) (rapprt di parentela) di essere nel seguente stat civile (barrare la casella che interessa): Cniugata Cnvivente Divrziata Vedva Separata Nubile La sttscritta è infrmata che i dati dei quali la Prvincia entra in pssess a seguit della presente dichiarazine verrann trattati ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 30/06/2003 n. 196 e s.m.i.. Data / /... Firma leggibile per estes della richiedente Allegare cpia dcument di ricnsciment

4 Allegat A3 all Avvis pubblic apprvat cn Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 PROVINCIA DI ANCONA III Settre Dip II Area Lavr Via Ruggeri, ANCONA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (Ai sensi dell Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.) La sttscritta Residente in via/piazza n. Cmune di Prv. CAP ai fini della cncessine di un vucher per l acquist di servizi sci educativi per i minri di cui all Avvis Pubblic apprvat dalla Prvincia di Ancna cn Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 e cnsapevle degli effetti penali per dichiarazini mendaci, falsità in atti ed us di atti falsi ai sensi dell articl 76 del citat DPR 445/2000 e s.m.i., stt la prpria respnsabilità DICHIARA 1 1. di essere ccupata press l azienda/ente tip di cntratt cn decrrenza dal e sin al cn la seguente qualifica prfessinale e di avere un rapprt di lavr a temp pien part-time cn il seguente rari settimanale 2. di essere inccupata/disccupata frequentante un crs di frmazine denminazine crs press dal al svlgente una brsa lavr press l azienda/ente data di inizi termine 3. di essere disccupata (ai sensi dell art. 2 del D. lgs. n. 181/2000 e s.m.i.) a seguit di perdita del pst di lavr press l azienda dal e di aver sttscritt un patt di servizi cn il CIOF 4. di trvarsi in una cndizine di difficltà a cnciliare i prpri tempi di vita familiare cn i tempi di lavr, di frmazine di reinseriment lavrativ, cme di seguit indicat: 1 Cmpilare sl il punt relativ al prpri stat ccupazinale (1. ccupata 2. disccupata/inccupata in frmazine svlgente una brsa lavr 3. disccupata che abbia sttscritt un patt di servizi cn il CIOF), inserend cmunque tutte le infrmazini richieste.

5 ; 5. specificare la tiplgia di servizi richiest cn il vucher (es. per sstenere le spese per la baby sitter, per la mensa sclastica, centr estiv, educatrice dmiciliare, assistenza dmiciliare per disabili, centr diurn, ecc.) ; 6. specificare il lug dve si svlge il servizi di assistenza: ; 7. indicare in quali rari viene effettuat: ; 8. specificare per quant temp si prevede di aver bisgn del servizi richiest. Firma per estes della richiedente Allegare cpia dcument di ricnsciment

6 Allegat A4 all Avvis pubblic apprvat cn Determinazine Dirigenziale n del 10/10/2011 PROVINCIA DI ANCONA III Settre Dip II Area Lavr Via Ruggeri, ANCONA La sttscritta nata a Prv. il residente a via cap cd. fisc. cnsapevle degli effetti penali per dichiarazini mendaci, falsità in atti ed us di atti falsi ai sensi dell articl 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., stt la prpria respnsabilità DICHIARA DICHIARA DI TROVARSI: a tutt ggi sin alla data del. NELLE CONDIZIONI DI CUI ALL ART. 5 DEL BANDO PER L ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER L ACQUISTO DI SERVIZI SOCIO EDUCATIVI PER I MINORI DI CUI ALLA DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE n. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Data / /... Firma leggibile per estes della richiedente Allegare cpia dcument di ricnsciment

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