Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a il a (prov. ) C.F. C H I E D E

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1 Dmanda di iscrizine alla sezine B dell alb degli assistenti sciali della Lmbardia Legge 23 marz 1993, n.84 - D.M. 11 ttbre 1994, n D.P.R. 5 giugn 2001, n.328 (ver ) Al Presidente dell Ordine degli Assistenti Sciali della regine Lmbardia Via Saveri Mercadante, n Milan Bll 16,00 DA COMPILARE IN STAMPATELLO Il/La sttscritt/a cgnme nme nat/a il a (prv. ) C.F. C H I E D E di essere iscritt/a, ai sensi del D.P.R. 5 giugn 2001 n.328, alla sezine B - sezine degli assistenti sciali - dell alb prfessinale della Lmbardia. A tal fine, stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle sanzini penali previste dal D.P.R. n.445/2000 per falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate D I C H I A R A 1) di essere cittadin/a 2) di pssedere: - residenza anagrafica in: Cmune (prv. ) - C.A.P. indirizz telefn cellulare (STAMPATELLO) PEC* (STAMPATELLO) * trattandsi di prima iscrizine, l iscritt, se nn in pssess di PEC, si impegna a prvvedervi entr 30 girni dall iscrizine, dandne cmunicazine alla segreteria, al fine di reglarizzare la sua psizine. - dmicili anagrafic in (nn cmpilare se uguale alla residenza): Cmune (prv. ) - C.A.P. indirizz telefn cellulare A tal fine, il/la sttscritt/a chiede che le cmunicazini gli vengan trasmesse press: 1 la residenza anagrafica 1 il dmicili anagrafic Versine

2 3) di aver cnseguit il diplma di scula media superire nel crs dell ann sclastic / press l Istitut cn sede a (prv. ); 4) di essere in pssess del titl di studi indicat in un dei seguenti punti (barrare la casella crrispndente): laurea triennale in servizi sciale, cnseguita in data press l Università cn sede a (prv. ); diplma universitari in servizi sciale, denminat 1, cnseguit in data press l Università cn sede a (prv. ); diplma nn universitari in servizi sciale cnseguit in data press l Istitut cn sede a (prv. ) in via ; 5) di aver cnseguit l abilitazine all esercizi della prfessine di assistente sciale, mediante 2 : (barrare la casella crrispndente) esame di Stat, sstenut nella sessine press l Università cn sede a (prv. ); cnvalida del titl ai sensi del D.M. 5 agst 1998, n.340 cnseguita il press l Università cn sede a (prv. ); cnvalida del titl ai sensi dell art. 4 del D.P.R. n.14/87, cnseguita press l amministrazine pubblica/l ente privat cn sede a (prv. ) in via in frza del rapprt di lavr intercrs dalla data del / / alla data del / / ; ricnsciment del titl prfessinale cnseguit all ester (indicare titl/università/paese/eventuale tircini/decret del Minister della Giustizia: 1 Ad esempi: D.U.S.S. diplma rilasciat dalle S.D.F.S. 2 Per clr il cui titl di studi nn é, di per sé stess, abilitante all esercizi della prfessine. Versine

3 6) dichiara, altresì (barrare le caselle crrispndenti): di essere residente dmiciliat in Lmbardia; di nn aver presentat dmanda ad altr Ordine reginale; di nn essere stat cndannat, cn sentenza passata in giudicat, per un reat che cmprti l interdizine dall esercizi della prfessine di assistente sciale. Il/La sttscritt/a allega alla presente dmanda: ftcpia frnte-retr di un dcument di identità in crs di validità; ftcpia del cdice fiscale; a secnda del titl di studi cnseguit, ftcpia del diplma di laurea del diplma universitari/nn universitari in servizi sciale; (*) a secnda del titl abilitante l esercizi della prfessine, ftcpia del certificat di superament dell esame di Stat di tteniment della cnvalida ex D.M. n.340/98 vver attestante l stat di servizi ai sensi dell art. 4 del D.P.R. n.14/87; (*) - ricevuta di versament della tassa di iscrizine all alb di 70,00 (delibera CR. n 178 del 23/10/18). Il pagament deve effettuarsi cn bnific bancari intestat a Ordine degli Assistenti Sciali Regine Lmbardia: Banca Intesa Sanpal spa Ag. Piazzale Lret - Milan Cdice IBAN: IT64 V cn causale di versament: iscrizine alla sez. B dell alb degli assistenti sciali della regine Lmbardia - ann (ann in crs) ; ricevuta di versament della tassa di cncessine gvernativa di 168,00. Il pagament deve effettuarsi sul c/c.p intestat all Agenzia delle Entrate - Centr perativ di Pescara, causale di versament (SE RICHIESTO): iscrizine alla sezine B dell alb degli assistenti sciali della regine Lmbardia - ann (ann in crs)., / / (lug e data) (firma per estes e leggibile) (*) Se il richiedente nn è in pssess del dcument richiest, è sufficiente l autcertificazine resa cn la cmpilazine della presente dmanda. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La sttscritt/a accnsente, ai sensi del D.Lgs. 30/06/03 n.196, al trattament dei prpri dati persnali ad pera dell Ordine degli Assistenti Sciali della regine Lmbardia, anche tramite cessine degli stessi a terzi, per fini istituzinali, di studi e di ricerca, per scpi cerenti cn le finalità dell Ordine, per dcumentazine infrmativa., / / (lug e data) (firma per estes e leggibile) Versine

4 _ DA LEGGERE ATTENTAMENTE E ALLEGARE FIRMATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE: NOTA INFORMATIVA PER L ISCRITTO L Uffici di segreteria infrma che: 1. l iscritt è tenut, ai sensi dell art. 2, cmma 3, lett. b), DM 615/94, al pagament della quta assciativa annuale deliberata dal Cnsigli Reginale; 2. se viene men l interesse all iscrizine all alb, deve essere presentata reglare dmanda di cancellazine, da trasmettere a mezz di lettera raccmandata A.R. da cnsegnare persnalmente press l Uffici di segreteria. La cancellazine dall alb nn esenta dal pagament del cntribut assciativ riferit all ann in crs. Il cancellat nn può, in alcun md, esercitare l attività prfessinale di assistente sciale; 3. se vengn men i requisiti territriali della residenza e del dmicili prfessinale in Lmbardia, l iscritt deve presentare dmanda di trasferiment. L istanza deve essere indirizzata all Ordine della Lmbardia ed inviata, per cnscenza, all Ordine degli Assistenti Sciali di destinazine; 4. se vengn men i requisiti territriali della residenza e del dmicili prfessinale in Lmbardia e l iscritt nn presenta dmanda di trasferiment dell iscrizine, l Ordine degli Assistenti Sciali della Lmbardia prcede, d uffici, alla cancellazine dell iscritt dall alb prfessinale. Il cancellat nn può esercitare, in alcun md, l attività prfessinale di assistente sciale; 5. è in vigre per tutti clr che sn iscritti ad un alb prfessinale, l bblig di avere una casella di psta certificata (PEC). Tutte le infrmazini utili sn reperibili sul nstr sit al seguente link: 6. ad iscrizine avvenuta, ccrre registrarsi nell area riservata del Cnsigli Nazinale ( L acquisizine dei crediti frmativi decrre dal prim gennai dell ann successiv alla data di iscrizine, csì cme specificat nel reglament per la Frmazine Cntinua Tutte le infrmazini utili sn reperibili sul nstr sit al seguente link: 7. nel cas di cambi di residenza e/ dmicili in Lmbardia, è fatt bblig all iscritt di darne tempestiva cmunicazine all Uffici di segreteria a mezz fax ( ), cn lettera raccmandata tramite prpria PEC all indirizz PEC dell Ordine cras.lmbardia@pec.it. In mancanza, l Ordine prfessinale nn rispnderà della mancata ricezine degli avvisi indirizzati all iscritt Firma per presa visine: Versine

5 Infrmazini generali per il richiedente La dmanda di iscrizine può essere cnsegnata a man all Uffici di segreteria (per gli rari di apertura cnsultare il sit dell Ordine) ppure può essere spedita all Ordine prfessinale a mezz di raccmandata cn avvis di riceviment. ( ) Il presente allegat dve essere cnservat a cura del richiedente COMUNICAZIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI ISCRIZIONE Si cmunica, ai sensi dell art. 5, cmma 4 del Reglament attuativ della legge n.241/90, che la ricezine della presente istanza determina l apertura di un prcediment amministrativ di iscrizine alla sezine B dell alb prfessinale. Il prvvediment di accgliment di rigett della dmanda di iscrizine viene deliberat dal Cnsigli Reginale dell Ordine degli Assistenti Sciali della Lmbardia entr trenta girni dalla data di apertura del prcediment, previa verifica dei requisiti di legge ad pera dell Uffici respnsabile del prcediment. Sn fatte salve le iptesi di sspensine e di interruzine dei termini, previste dalla legge n.241/90 e dal reglament intern attuativ della legge n.241/90 apprvat cn delibera del 10 agst Ai sensi del citat reglament, l Uffici di segreteria e il Segretari dell Ordine prfessinale Rsi Ombretta Davì sn, rispettivamente, l Uffici respnsabile del prcediment di iscrizine ed il Respnsabile del prcediment medesim. E cnsentit l access agli atti del prcediment nei limiti previsti dalla richiamata nrmativa previa istanza all Uffici di segreteria. Respnsabile dell access agli atti è il Segretari dell Ordine prfessinale. Il prvvediment di dinieg, eventualmente assunt dal Cnsigli Reginale, può essere impugnat davanti al Cnsigli Nazinale dell Ordine degli Assistenti Sciali mediante ricrs gerarchic da presentarsi all Ordine della Lmbardia entr 30 girni dalla cmunicazine del prvvediment negativ. E, altresì, sempre ammess il ricrs al Tribunale civile rdinari territrialmente cmpetente, nei mdi e nei termini di legge. Il Respnsabile del prcediment Il Cnsigliere Segretari Versine