Kinetika Sardegna Case di Cura

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1 Kinetika Sardegna Case di Cura RICHIESTA CARTELLA CLINICA E IMMAGINI CORRELATE DATI DEL RICHIEDENTE Il/La sttscritt/a (Cgnme Nme Richiedente) (Cdice Fiscale Richiedente) Nat/a il (Lug, Prv di Nascita del Richiedente) (Data Nascita del Richiedente) (Lug, Prv., Lcalità, Indirizz, n. civic) (Tip e n. dcument di identità) In qualità di: Dirett Interessat; Tutre dell interdett; Erede Genitre/Tutre del minre; Amministratre di Sstegn; CHIEDE Il rilasci di cpia cnfrme della seguente dcumentazine sanitaria Duplicat Cartella Clinica (CC) Immagini Icngrafiche in visine (Lastre) Duplicat Immagini Icngrafiche (CD) DATI INTESTATARIO Intestata/e a: Sig./Sig.ra nat/a (Cgnme Nme Intestatari CC) (Lug, Prv di Nascita Intestatari CC) il C.F. (Data Nascita Intestatari CC) (Cdice Fiscale Intestatari CC) residente a dc. di identificazine relativa al ricver c/ la seguente STRUTTURA Specificare cn una crcetta la CASA DI CURA dve è avvenut il ricver Plispecialistica S.Elena Pliclinic Città di Quartu San Salvatre Ex-Casa di Cura Lay Ex-Casa di Cura Maria Ausiliatrice Ex-Villa Verde

2 Specificare il REPARTO dve è avvenut il ricver Specificare il PERIODO in cui è avvenut il ricver Specificare il MOTIVO per cui si richiede la dcumentazine spra indicata Il richiedente dichiara di essere a cnscenza di quant stt riprtat: Eventuali richieste di presa visine rilasci di cpia della cartella clinica e dell acclusa scheda di dimissine spedaliera da parte di sggetti diversi dall interessat pssn essere acclte, in tutt in parte, sl se la richiesta di un terz è giustificata dalla dcumentata necessità di a) esercitare difendere un diritt in sede giudiziaria ai sensi dell art. 9, par.2, lettera f) del Reglament, di rang pari a quell dell interessat, vver cnsistente in un diritt della persnalità in un altr diritt libertà fndamentale e invilabile; b) di tutelare, in cnfrmità alla disciplina sull access ai dcumenti amministrativi, una situazine giuridicamente rilevante di rang pari a quella dell interessat, vver cnsistente in un diritt della persnalità in un altr diritt libertà fndamentale. Il richiedente/intestatari ALLEGA alla presente la seguente dcumentazine atta a cmprvare il prpri diritt/interesse ad ttenere cpia della cartella clinica e/ delle immagini diagnstiche ad essa cllegate: Ftcpia dcument d identità dell intestatari della cartella clinica (CC); Ftcpia dcument d identità del richiedente della cartella clinica (CC); Originale della delega scritta; Dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà ai sensi dell art. 47 DPR 445/00 ppure dichiarazine sstitutiva di certificazine ai sensi dell art. 46 DPR 445/00 attestante la qualità di erede; Altr Il richiedente/intestatari, si impegna al pagament immediat, al mment della richiesta, dei seguenti csti di rilasci della dcumentazine sanitaria spra richiesta: Richiesta Duplicat Cartella Clinica 35,00 cad.; Richiesta Visine Immagini Icngrafiche (Lastre) caparra 100,00 cad.; Richiesta Duplicat Immagini Icngrafiche 20,00 a CD; Spese di Spedizine se richiesta 15,00. Il richiedente/intestatari, dichiara di avere ricevut l infrmativa al trattament dei dati persnali ai sensi dell art. 13 del Reglament Eurpe 2016/679 e di essere cnsapevle delle respnsabilità previste dall art. 76 del Dpr 445/2000 in cas di dichiarazini mendaci reticenti stt la prpria respnsabilità e cnferma la veridicità di quant spra riprtat. N.B.: Il ritir della ftcpia di cartella clinica deve essere effettuat entr e nn ltre il termine massim di 3 mesi dall effettiva richiesta scritta, trascrsi i quali la cpia richiesta verrà distrutta cn le mdalità indicate dalle nrme di legge. (Firma del intestatari/richiedente) PER IL SERVIZIO ACCETTAZIONE La presente istanza è stata presentata dall intestatari della cartella clinica in data ; La presente istanza è stata presentata dal Sig. in data unitamente alla delega scritta e alla ftcpia del dcument d identità del richiedente. L Incaricat del Servizi Accettazine

3 DELEGA AL RILASCIO DI CARTELLA CLINICA E/O DELLE RELATIVE IMMAGINI Il/La sttscritt/a (1) (Cgnme Nme Intestatari CC) (Cdice Fiscale Intestatari CC) Nat/a il (Lug, Prv di Nascita dell intestatari) (Data Nascita dell intestatari) Ricverat dal al Press la Struttura Repart Medic Curante DELEGA Il/La Signre/a (2) (Cgnme Nme Delegat) (Cdice Fiscale Delegat) Nat/a il (Lug, Prv di Nascita del Delegat) (Data Nascita del delegat) A RICHIEDERE E/O RITIRARE cpia autentica della seguente dcumentazine sanitaria, relativa alla degenza spra indicata: Duplicat Cartella Clinica; RICHIEDERE RITIRARE Immagini Icngrafiche (Lastre) in visine; Duplicat Immagini Icngrafiche 20,00 a CD. Il sttscritt dichiara di avere ricevut l infrmativa al trattament dei dati persnali ai sensi dell art. 13 del Reglament Eurpe 2016/679 e ALLEGA alla presente cpia ftstatica del dcument di identità spra indicat (2). (Firma) (1) Al mment della richiesta il delegat dvrà rilasciare ftcpia dcument d identità del delegante. (2) Al mment della richiesta il delegat dvrà rilasciare ftcpia dcument d identità.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ( autcertificazine ) I sttscritt/a : nat/a il, residente a prv. ( ), in via n. : valendmi delle dispsizini di cui all art. 46 del DPR 28/12/2000 n 445, cnsapevle delle pene stabilite per le false attestazini e mendaci dichiarazini, previste dal Cdice Penale e dalle Leggi speciali in materia, stt la mia persnale respnsabilità: DICHIARO A) di essere nat/a a il di essere residente a prv. ( ), in via n. ; B) di avere diritt al rilasci della cartella clinica e delle immagini diagnstiche ad essa cllegate, relativa al Sig./Sig.ra per essere del predett, data in fede Infrmativa ai sensi dell art. 13 del Reglament Eurpe 2016/679: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. N.B.: La firma sulle dichiarazini sstitutive di certificazine nn va mai autenticata. Nelle iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci si applican le sanzini penali previste dall art.76 del D.P.R n

5 DICHIARAZIONE RITIRO CARTELLA CLINICA E IMMAGINI CORRELATE PER IL SERVIZIO DI ACCETTAZIONE Cartella Clinica RX TAC RM ALTRO intestata a, richiesta il, spedita cn raccmandata A/R N., L Incaricat del Servizi Accettazine Il/La sttscritt/a (Cgnme Nme) (Cdice Fiscale) Nat/a il (Lug, Prv di Nascita) (Data Nascita) Dc. di identificazine DICHIARA di ricevere la cnsegna in busta chiusa cn la dicitura Riservata persnale-dati particlari della cartella clinica e delle immagini ad essa crrelate cme spra indicat e s impegna ad utilizzare i dati in essa indicati nel rispett dei principi di cui al Reglament Eurpe 2016/679 ed alla restituzine, di eventuali lastre richiese in visine, nel termine massim di tre mesi dalla cnsegna. (Firma)