ALLEGATO D: FORMULARIO D.1 NOTE ALLA COMPILAZIONE

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1 ALLEGATO D: FORMULARIO D.1 NOTE ALLA COMPILAZIONE La richiesta deve essere cmpilata dall azienda che ssterrà le spese e riceverà quindi il cntribut (impresa singla capfila di aggregazine di più peratri). La richiesta ed i suli allegati dvrann essere presentati al Cmune di Cm UNICAMENTE secnd le mdalità indicate nell articl 10 del band titlat Mdalità di presentazine della dmanda. Il richiedente dvrà prestare attenzine a tutti i campi e cmpilarli debitamente. I campi nn pertinenti vver quelli che nn permettn una rispsta da parte dell specific richiedente dvrann essere barrati. Il richiedente dvrà altresì prestare attenzine agli allegati richiesti. In particlare, l assenza di anche un sl tra questi cstituisce causa di immediata esclusine dalla graduatria: 1. cpia di un dcument di identità del firmatari e di tutti i dcumenti richiesti in crs di validità nei peridi previsti per la presentazine delle dmande; 2. cpia dei preventivi per le spese per cui viene richiest il cntribut vver delle fatture per le spese già sstenute per cui si richiede cntribut (cfr. Articl 9 Ammissibilità delle spese del Band); 3. (sl per le Assciazini e le aggregazini di cui all art. 3 del Band): lettera di partenariat, sttscritta dal legale rappresentante di ciascun partner, dalla quale si evincan chiaramente i ruli e gli impegni di ciascun sggett partecipante ltre alle rispettive qute di cfinanziament e di cntribut.

2 D.2 MODULO DI DOMANDA OGGETTO: Richiesta di cntributi per interventi nel settre del cmmerci apprre spra a questa marca da bll da 16,00 Il/La sttscritt/a Nat/a a Prv il / / Residente a CAP in n C.F Tel Cell in qualità di titlare/legale rappresentante dell impresa legale rappresentante della Assciazine di via titlare/legale rappresentante dell impresa capfila dell aggregazine di peratri cn denminazine P.IVA C.F. cn Sede Legale a CAP in n Tel PEC cn Unità Lcale (UL) Sede dell Intervent ggett della richiesta di cntribut a In via / piazza / altr (specificare) n

3 cn ULTERIORE unità lcale (UL 2) per cui si richiede cntribut sita in via / piazza / altr (specificare barrare se nn pertinente) n. cn ULTERIORE unità lcale (UL 3) per cui si richiede cntribut sita in via / piazza / altr (specificare barrare se nn pertinente) n. cn ULTERIORE unità lcale (UL 4) per cui si richiede cntribut sita in via / piazza / altr (specificare barrare se nn pertinente) n. cn ULTERIORE unità lcale (UL 5) per cui si richiede cntribut sita in via / piazza / altr (specificare barrare se nn pertinente) n. CHIEDE la cncessine del cntribut previst dal band BANDO PER IL COFINANZIAMENTO DI OPERE DI RIQUALIFICAZIONE ED ABBELLIMENTO DEI PUNTI VENDITA DELL AREA VASTA PERTINENTE IL NUOVO PUNTO VENDITA ESSELUNGA DI VIA PAOLI A COMO apprvat cn Determina R.G. 1355/2017 del 07/07/2017, per un imprt pari a, a valere cme segue sulle linee di intervent previste nell art. 5 Iniziative ammissibili dell stess Band: 1. Decr urban, ; 2. Shpping sicur, ; A TAL FINE ALLEGA ALLA PRESENTE (spuntare quelli presenti e barrare i campi nn pertinenti): certificat di iscrizine alla Camera di Cmmerci cmpetente per territri, rilasciat in data NON antecedente al 01/01/2017, da cui si evinca inltre il cdice di attività del richiedente / dei richiedenti); (Opzinale, in cas di interventi prmssi da aggregazini di più imprese): lettera di partenariat, sttscritta da tutti i richiedenti, che identifichi: i partecipanti all aggregazine; la quta di cst che ciascun si impegna a sstenere; la quta di cntribut reginale spettante: un capfila, che si ccuperà dei rapprti cn il Cmune di Cm, rendicnterà il cst, acquisirà il cntribut, prvvederà a versarl alle imprese dell aggregazine che ne hann diritt; la scheda descrittiva degli interventi per cui si chiede il cntribut (Allegat D3); (pzinale, sl nel cas di interventi edili) titl di dispnibilità dell immbile (cntratt di affitt, dcument attestante la prprietà, impegn alla vendita da parte del cstruttre /

4 prprietari); (pzinale, sl nel cas di interventi edili e nel cas in cui l immbile nn sia di prprietà) lettera di assens all intervent sttscritta dal prprietari; (pzinale, sl nel cas di interventi di cui alla linea d azine 2) Certificazine rilasciata del CED della cmpatibilità dei sistemi; dcument di identità del firmatari dcument di identità del legale rappresentante (se divers dal firmatari) Cpia dei preventivi richiamati nella scheda descrittiva, in cas di csti già sstenuti, cpia delle fatture Altr allegat 1 (specificare Altr allegat 2 (specificare Altr allegat 3 (specificare Altr allegat 4 (specificare Altr allegat 5 (specificare Altr allegat 6 (specificare Numer Numer Numer di dcumenti Numer cmplessiv delle pagine Cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all'art. 75 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000; DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citat d.p.r. n. 445 del 2000, stt la prpria respnsabilità, che l Impresa vver ciascuna impresa della frma aggregata di cui all art. 3 del Band: pssiede, secnd le definizini cntenute nell Allegat I del Reglament UE 651/2014, i requisiti per essere definita micr piccla impresa; è iscritta e attiva al Registr Imprese delle Camere di Cmmerci; nn si trva in nessuna delle situazini stative relative agli aiuti di Stat dichiarati incmpatibili dalla Cmmissine eurpea;

5 nn si trva in stat di falliment, di liquidazine, di amministrazine cntrllata, di cncrdat preventiv in qualsiasi situazine equivalente secnd la nrmativa vigente; nn ha legali rappresentanti, amministratri (cn senza pteri di rappresentanza) e sci per i quali sussistan cause di diviet, di decadenza, di sspensine previste dall art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011, n. 159 (c.d. Cdice delle leggi antimafia); presenta i requisiti previsti dal D. Lgs 231/2007 e successive dispsizini attuative emanate da Banca d Italia in materia di riciclaggi e finanziament al terrrism; nn si trva in stat di cntenzis cn il Cmune di Cm; nn rientra tra i sggetti di cui all Art. 80 Mtivi di esclusine del D. Lgs cd. Cdice degli appalti. PARIMENTI DICHIARA di essere a cnscenza delle dispsizini che disciplinan la cncessine, la revca e la riduzine del cntribut assegnat previste dal presente band; che l impresa ha beneficiat delle seguenti agevlazini de minimis ai sensi delle seguenti nrmative (indicare nella tabella sttstante le eventuali agevlazini ttenute): Nrmativa di riferiment Amministrazine cncedente Data del prvvediment di cncessine Imprt in eur che l impresa, alla data di presentazine della dmanda: è in nrmale attività nn è in stat di falliment, cncrdat preventiv, amministrazine cntrllata strardinaria, liquidazine catta amministrativa vlntaria nn ha in crs cntenzisi cn gli enti previdenziali; che nel Registr delle Imprese tenut dalla CCIAA l impresa risulta: IN ATTIVITÀ cn Cdice ATECO (indicat nella visura camerale): IN STATO DI INATTIVITÀ in quant: IMPRESA DI NUOVA COSTITUZIONE (specificare data di cstituzine) ALTRO (allegare bbligatriamente a questa dmanda idnea dcumentazine rilasciata dalla CCIAA che certifica l stat dichiarat);

6 che i beni e le pere ggett di agevlazine cnsegnati, installati e/ realizzati nelle sedi dichiarate manterrann la destinazine d us prevista all att della presentazine della richiesta di agevlazine per almen tre anni; che le crdinate bancarie da utilizzare per l accredit del cntribut la cui eventuale variazine deve essere tempestivamente cmunicata al Cmune di Cm sn le seguenti: INTESTATARIO DEL C/C C/C n. ABI CAB CIN BANCA FILIALE IBAN AUTORIZZA Il trattament dei dati rilasciati, cme da infrmativa ex art. 13 del d.lgs n. 196/2003 di cui al punt 18 del band. Lug e data Firma Infrmativa ai sensi del d.lgs. n. 196 del 2003 (T.U. sulla privacy) I dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente a tale scp

7 D.3 SCHEDA DESCRITTIVA Il/La sttscritt/a Nat/a a Prv il / / Residente a CAP in n C.F In qualità di titlare/ legale rappresentante dell impresa/ assciazine di via / impresa capfila di aggregazine di peratri Cn sede Legale a in CAP n P.IVA C.F Tel Fax Persna di riferiment Cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all'art. 75 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000; DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell'artt. 46 e 47 del citat d.p.r. n. 445 del 2000 stt la prpria respnsabilità che la / le unità lcale/i sede/i dell intervent ggett di agevlazine è / sn sita/e nel Cmune di COMO in: 1. Indirizz N. 2. Indirizz N. 3. Indirizz N. 4. Indirizz N. 5. Indirizz N.

8 Che gli interventi che si intende prprre al cntribut sn i seguenti: Descrizine sintetica (max 400 battute spazi inclusi) dell intervent Linea d azine 1 DECORO URBANO Descrizine sintetica (max 400 battute spazi inclusi) dell intervent Linea d azine 2 SHOPPING SICURO che per la realizzazine dell intervent si ssterrann le seguenti spese: Oggett della spesa Frnitre Imprt in Eur (al nett di IVA) Linea di azine 1 DECORO URBANO

9 Linea di azine 2 SHOPPING SICURO TOTALE INVESTIMENTO che, alla data di presentazine della dmanda, l intervent / gli interventi risulta / risultan: NON INIZIATO/I data prevista per l inizi / / data prevista per l ultimazine / / IN CORSO data di inizi / / data prevista ultimazine / / COMPLETATI data di inizi / / data di ultimazine / / (si ricrda che gli interventi nn dvrann risultare avviati prima del 01/01/2017 e dvrann cncludersi entr e nn ltre il 31/12/2017.

10 A quest prpsit, farà fede la data dell ultim pagament Lug e data Firma Infrmativa ai sensi del d.lgs. n. 196 del 2003 (T.U. sulla privacy) I dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente a tale scp