Al Signor Sindaco del Comune di Cinisello Balsamo Al Dirigente il Corpo Polizia Locale Via Gozzano, CINISELLO BALSAMO

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1 Al Signr Sindac del Cmune di Cinisell Balsam Al Dirigente il Crp Plizia Lcale Via Gzzan, CINISELLO BALSAMO OGGETTO: Denuncia inizi attività per l esercizi di nleggi senza cnducente ( art. 19 cmma 2, Legge n. 241 in relazine al D.P.R n. 481) I sttscritt/a nat/a a il di nazinalità residente a in n. tel. Cd. Fisc. in qualità di della ditta/scietà denminata cn sede legale a in n. tel. Cd. Fisc./ P. I.V.A. Dichiara l inizi dell attività di NOLEGGIO SENZA CONDUCENTE. L attività inizierà il l autrimessa è ubicata in cn superficie di mq ha la dispnibilità di n. psti aut per il ricver delle autvetture cme da accrd stipulat: affitt prprietà altr registrat a. cn n.

2 Cnsapevle delle respnsabilità penali cui può andare incntr in cas di falsità in atti e dichiarazini mendaci ai sensi dell art. 26 della L. 15/1968 e art. 21 della 241/90 DICHIARA 1) Che le autvetture sn intestate a mi nme/alla scietà e mi impegn a richiedere, alla Mtrizzazine Civile, l autrizzazine alla destinazine d us di terzi lcazine senza cnducente ai sensi degli artt D.L.v n. 285; 2) di nn aver riprtat cndanne a pene restrittive della libertà persnale superiri a 3 (tre) anni per delitt nn clps senza aver ttenut la riabilitazine; 3) di nn essere sttpst ad ammnizine a misura di sicurezza persnale dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza; 4) di nn aver riprtat cndanne penali per delitti cntr la persnalità dell Stat e cntr l rdine pubblic, vver per delitti cntr le persne cmmessi cn vilenza, per furt, rapina, estrsine, sequestr di persna a scp di rapina di estrsine per vilenza resistenza all Autrità. 5) di nn essere sttpst a prcedimenti penali di essere sttpst a prcedimenti penali (indicare eventuali prcedimenti penali a prpri caric)... 6) che nulla sta ai sensi dell art. 12 T.U. di P.S. in quant: nn ha ptut prvvedere in quant: senza prle prle nn in età sclare ha prvvedut all istruzine della prle di nn essere titlare di altre autrizzazini di essere titlare di autrizzazini per.... Precisare numer, data, ente emittente 7) di nn essere designat quale rappresentante per altre autrizzazini di essere designat quale rappresentante per. Precisare numer, data, ente emittente 8) che i lcali prescelti sn indipendenti da altre attività cmmerciali e sn in pssess delle eventuali autrizzazini rilasciate dagli rgani cmpetenti e previsti per la specifica attività. Che le ftcpie dei dcumenti prdtti sn cnfrmi agli riginali in pssess dell interessat depsitati press gli rgani cmpetenti. Data firma.. Infrmativa ai sensi della legge 196/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp: Questa dmanda deve essere presentata all Uffici Prtcll del Cmune di Cinisell Balsam piazza Cnfalnieri, nei girni: lunedì 9,00 12,00 14,00 16,00 martedì 9,00 12,00 14,00 16,00 mercledì 9,00 13,00 14,00 18,20 givedì 9,00 12,00 14,00 16,00 venerdì 9,00 12,0 2

3 ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Ftcpia carta identità richiedente; 2. n. 1 ftcpia planimetria in scala 1:100 del lug e/ uffici dve si svlge l attività di autnleggi senza cnducente; 3. elenc autveicli in circlazine immatriclati ad us nleggi senza cnducente, in duplice cpia di cui una in bll da 11,00; 4. certificat di Prevenzine Incendi rilasciat dal Cmand Vigili del Fuc dei lcali dve sn ricverati gli autveicli adibiti a nleggi (sl per autrimesse private cn più di nve autmezzi); 5. Certificat di Iscrizine al Registr delle Imprese, in crs di validità, cn vigenza e pteri (da richiedersi in Camera di Cmmerci) cn la dicitura dell attività da esercitare nell ggett dell esercizi e cn le anntazini antimafia (art. 9 del DPR 252 del 3/6/1998, sl per scietà). Nel cas di richiesta da parte di scietà di capitale (S.P.A. - S.R.L.): Verbale d assemblea se il richiedente è un cmpnente del cnsigli d amministrazine; prcura ntarile per la gestine degli esercizi se il richiedente è estern al cnsigli di amministrazine d alla scietà. Nel cas di richiesta da parte di scietà di persne ( SNC SAS): dichiarazine di cnscenza degli altri sci (sl Accmandatari per sas) in merit all intestazine della licenza. Subingressi: riginale licenza ( equipllente) precedente; cntratt di cmpravendita attestante il rilevament dell esercizi cntratt d affitt d azienda cessine qute (riginale registrat); verbale d assemblea di nmina nuv amministratre unic e dimissini del precedente. Dcumenti relativi al rappresentante: ftcpia carta identità; dichiarazine di accettazine della carica da parte del rappresentante ( mdul predispst ed allegat) in marca da bll da 11,00; 3

4 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL INCARICO DI RAPPRESENTANTE Il/la sttscritt/a nat/a a... prv. il..... residente a... prv..... in via.. n.. Cap Cdice Fiscale. Tel n.... DICHIARA (cnsapevle delle cnseguenze amministrative e penali previste dalla legge art. 76 D.P.R. 445 del e art. 21 L. 241 del in cas di false dichiarazini) DI ACCETTARE DI RAPPRESENTARE (ai sensi dell art. 12 del R.D. n. 635/1940) il /la Sig./ra. per cnt della ditta /scietà.... nell esercizi dell attività di..... ubicata in via/p.za n. tel.. DICHIARA INOLTRE (barrare casella crrispndente ) di nn aver riprtat cndanne pene restrittive della libertà persnale superiri a tre anni per delitt nn clps senza aver ttenut la riabilitazine; di nn essere sttpst a srveglianza speciale, a misura dei sicurezza persnale dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza; di nn aver riprtat cndanne penali per delitti cntr le persne cmmessi cn vilenza, per furt, rapina, estrsine sequestr di persna a scp di rapina di estrsine per vilenza resistenza all Autrità; di nn essere sttpst a prcedimenti penali; ppure di essere sttpst al/ai seguente/i prcediment/i penale/i (indicare di quali eventuali prcedimenti si tratta): che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di sspensine del prcediment amministrativ di cui alla Legge n. 575 in materia di prevenzine antimafia. 4

5 DICHIARA INFINE Di essere titlare di altre autrizzazini di aver presentat dichiarazini di inizi attività SI NO Indicare di quali eventuali autrizzazini dichiarazini si tratta precisand il numer, la data di rilasci, l ente di riferiment.. Di essere nn essere designat quale rappresentante in altre autrizzazini; indicare eventuale rappresentante.. Cinisell B. li.. Firma per estes. IMPORTANTE: La presente dichiarazine va cmpilata integralmente, in tutte le sue parti, avend cura di barrare cn una crcetta gli appsiti riquadri predispsti e tracciand una riga di cancellazine spra le fattispecie che nn ricrrn. AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE. Ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90, sstitut dell art. 2, 10 cmma della Legge 537/93, l Ente verificherà d uffici entr 60 girni dalla denuncia, la sussistenza dei presuppsti e dei requisiti di legge richiesti, in mancanza dei quali disprrà, se del cas il diviet di prsecuzine dell attività e la rimzine dei sui effetti. Infrmativa ai sensi della legge 196/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. 5