DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI NELL'AMBITO DI SAGRE, FIERE O ALTRE MANIFESTAZIONI

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1 Bll (nn dvut dalle ONLUS) Al Cmune di Mntecchi Emilia DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI NELL'AMBITO DI SAGRE, FIERE O ALTRE MANIFESTAZIONI Il sttscritt Cgnme Nme Cdice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sess M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualita di: Titlare dell mnima impresa individuale Legale rappresentante della scietà Cdice Fiscale Partita I.V.A. Denminazine ragine sciale Cn sede nel Cmune di Prvincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizine al Registr Imprese CCIAA di Altre infrmazini rilevanti CHIEDE Il rilasci della licenza di cui all'art del R.D. 773/1931 per effettuare il seguente spettacl tratteniment pubblic (specificare la tiplgia ad es. musicale/danzante) denminat: nei girni dalle re alle re nei girni dalle re alle re [] nell'area privata [] nell'area pubblica [] nei lcali in (specificare chiaramente parc piazza/e via/e)

2 A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445, cnsapevle delle sanzini previste dal cdice penale e dalle leggi speciali in cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 21 della legge 241/1990), il sttscritt a) Dichiara di essere in pssess dei requisiti sggettivi di cui agli artt. 11 del R.D. 773/1931 e che nei prpri cnfrnti e nei cnfrnti dell'rganism spra indicat nn sussistn cause di diviet, sspensine decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. md. (c.d. legge antimafia); b) Dichiara di essere a cnscenza della legge 22/4/1941 n. 633 e succ. md. in materia di tutela del diritt d'autre (SIAE) e del V. D.lgs.C.P.S. 16/7/1947 n. 708 e succ. md. in materia di assistenza e previdenza per i lavratri dell spettacl (ENPALS); c) Ai fini dell'agibilità di cui all'art. 80 del R.D. 773/1931, (barrare la casella che interessa) [] Dichiara che la manifestazine si svlgerà in lcali per i quali è già stata rilasciata licenza di agibilità ai sensi dell art. 80 del R.D. 773/1931 per l svlgiment dell attività di e per una capienza di n. persne; pertant, in relazine alle ulteriri strutture che si intendn nn si intendn installare dichiara quant indicat al quadr [] A [] B [] C, [] Dichiara che i lughi e gli impianti utilizzati per la manifestazine nn sn sggetti alla disciplina di cui all'art. 80 del T.U.L.P.S. in base a quant dichiarat al QUADRO A), [] Dichiara che i lughi, i lcali e gli impianti utilizzati per la manifestazine hann capienza inferire pari a 200 persne e ( ) chiede il parere sul prgett relativ alle strutture ed impianti utilizzati per la manifestazine. ( ) in base a quant previst dall art. 141, 2 cmma del R.D. 635/1940, si impegna a presentare la relazine tecnica di un liber prfessinista attestante la rispndenza del lcale dell impiant alle regle tecniche vigenti, cme indicat nel QUADRO B), [] Dichiara che i lughi, i lcali e gli impianti utilizzati per la manifestazine hann capienza superire a 200 persne e, chiede il parere sul prgett della manifestazine e, cntestualmente, chiede il sprallug da parte della Cmmissine di Vigilanza sui lcali di pubblic spettacl cme indicat nel QUADRO C), d) Ai fini della prevenzine incendi dichiara che il servizi sarà assicurat dai seguenti respnsabili 4), che, per accettazine dell incaric, appngn la prpria firma in calce alla presente (v. pag. 3): nat il a ( ) nat il a ( ) nat il a ( ) nat il a ( ) e) Dichiara che l'assistenza medica la dispnibilità di immediat intervent sarà assicurata da f) Cmunica che, per quant riguarda l area, la manifestazine sarà effettuata: [] in lcali di cui il richiedente ha la dispnibilità a titl di [] su aree pubbliche. In tale cas, il sttscritt, dichiara di aver richiest l'autrizzazine all ccupazine di un area pubblica nei lughi e per le aree più spra indicati alla

3 Segreteria dell Uffici Tecnic in data e che la stessa è stata acquisita agli atti del Cmune stt il n. di prt. ; g) dichiara che nell'ambit della manifestazine indicata in premessa si effettuerà anche attività di smministrazine di alimenti e bevande e che a tal fine verrà presentata appsita SCIA; che nn verrà effettuata attività di smministrazine di alimenti e bevande; h) dichiara di nminare rappresentante, ai sensi dell'art. 93, 2 cmma, del T.U.L.P.S., il signr C:F. cittadin nat a ( ) il residente a in via tel il quale sttscrive la presente per accettazine. Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale le presenti dichiarazini vengn rese. Sn stati cmpilati i quadri: [] A [] B [] C Data Firme degli incaricati alla prevenzine incendi: Firma del rappresentante: Il sttscritt, cmunica di accettare l incaric di rappresentante per l svlgiment di quant indicat nella dichiarazine che precede e che frma parte integrante e sstanziale della presente Data Allegati: 1) Prgramma della manifestazine 2) n. 1 marca da bll per l att autrizzativ (cn esclusine degli enti che ne sn esenti), 3) In cas di assciazine vlntaria: ftcpia dell'att cstitutiv, dell statut e dell'att attestante i pteri del rappresentante legale, salv che nn sian già in pssess del Cmune. 4) Altri allegati specificati nei singli quadri.

4 QUADRO A MANIFESTAZIONI NON SOGGETTE ALLA DISCIPLINA DI CUI ALL'ART. 80 DEL T.U.L.P.S. (Agibilità dei lughi di pubblic spettacl) Il richiedente dichiara che l attività si svlgerà in lug all apert priv di strutture specificamente destinate all stazinament del pubblic per assistere alla manifestazine medesima e che l attività verrà esercitata cn le seguenti attrezzature ed impianti: [] nessuna struttura, [] nessun palc pedana, [] palc pedana di altezza nn superire a 80 cm dal sul di dimensini: m x m pari a mq senza cperture svrastrutture, [] nessun impiant elettric, [] punti luce per illuminazine, [] impiant di illuminazine installat in zna nn accessibile al pubblic, [] impiant di amplificazine snra installat in zna nn accessibile al pubblic e nn installat su strutture diverse da quelle in dtazine dell impiant stess. Data firma Dcumentazine da allegare alla dmanda: 1) Planimetria della zna interessata cn evidenziate le strutture installate e le vie di esd; 2) Indicazine del numer degli estintri e lr psizinament; 3) Cllaud static relativ al palc, cmprensiv della relazine certificazine di reazine al fuc; N.B. La validità dell'autrizzazine a svlgere l'attività è subrdinata al pssess della seguente dcumentazine da esibire durante la manifestazine a richiesta degli rgani di vigilanza e da trasmettere tempestivamente al Cmune: 4) Dichiarazine d esecuzine a regla d arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/ tecnic abilitat (D.M. 37/ D.M.19/8/1996, Titl IX c. 3), 5) Dichiarazine di crrett mntaggi rilasciata dalla ditta installatrice/tecnic abilitat. 6) Dichiarazine di apprntament e di idneità dei mezzi antincendi presenti. SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA INFERIORE O PARI A 200 PERSONE (art. 141, 2 cmma del R.D. 635/1940) Il richiedente, in relazine alla richiesta di parere di agibilità che precede, QUADRO B a) allega la dcumentazine indicata nell allegat QUADRO D ) al fine della trasmissine d'uffici alla Cmmissine di Vigilanza sui lcali di pubblic spettacl per il parere di cmpetenza (art. 141 c. 1 lett a del R.D. 635/1940); b) si impegna a presentare al Cmune, prima dell inizi della manifestazine, la relazine tecnica a firma di un prfessinista abilitat, ai ensi dell'art. 141, cmma 2 del R.D. 635/1940 in sstituzine del sprallug ispettiv della Cmmissine di Vigilanza. Data firma

5 DICHIARAZIONE PER SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA SUPERIORE A 200 PERSONE (art.141/ 142 del R.D. 635/1940) QUADRO C - Il richiedente, in relazine alla richiesta di parere di agibilità che precede, si impegna a presentare al Cmune la dcumentazine indicata nell allegat QUADRO D) almen 30 girni prima dell inizi della manifestazine, al fine della trasmissine d'uffici alla Cmmissine di Vigilanza sui lcali di pubblic spettacl per il parere di cmpetenza (art. 141 / 142 del TULPS) e per il successiv sprallug; - Il richiedente, in relazine alla richiesta di sprallug che precede cmunica che i lughi, i lcali e gli impianti sarann allestiti e, quindi, sarann in grad di essere sttpsti a sprallug dal girn: a partire dalle re vver in data e rari che verrann cmunicati successivamente. In gni cas, i dcumenti ccrrenti devn essere in pssess del richiedente prima dell'inizi della manifestazine e trasmessi al Cmune nel più breve temp pssibile. Referente Sig recapit tel. Data firma 4) 5) Il numer dei respnsabili della prevenzine incendi è stabilit a nrma del D.M. 22/2/1996 n. 261: nn può essere, cmunque, inferire a due unità. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazine deve essere sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett ppure deve essere inviata, insieme alla ftcpia nn autenticata di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente, via fax, tramite un incaricat, ppure a mezz psta. Altrimenti la firma deve essere autenticata.

6 QUADRO D Per spettacli/trattenimenti che richiedn l installazine di palchi superiri a 80 cm., tribune, tensstrutture, strutture di cpertura, pannellature, carichi sspesi, impianti elettrici, e cmunque cn impianti di capienza superire a 200 persne ccrre presentare idne prgett cmprensiv di tutta la dcumentazine stt indicata. La dcumentazine sarà inltrata, a cura dell uffici, alla Cmmissine di Vigilanza sui lcali di pubblic spettacl per la valutazine, il parere e i sprallughi tecnici di cmpetenza. 1. la dcumentazine deve essere sttscritta da prfessinista/tecnic abilitat iscritt all alb. 2. la dcumentazine deve essere prdtta in sei cpie in riginale cpia cnfrme 3. il prgett dvrà essere crredat da un elenc dettagliat della dcumentazine prdtta ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA, ALMENO 30 GIORNI PRIMA DELLO SPETTACOLO: relazine tecnica descrittiva indicante in particlare: 3. elenc e caratteristiche cstruttive delle strutture allestite; 4. elenc e caratteristiche degli arredi e degli altri materiali impiegati, cmprendenti in particlare le caratteristiche di reazine al fuc; 5. numer dei psti a sedere e numer dei psti in piedi in rapprt all svilupp delle vie di esd, in base alla nrmativa vigente; 6. servizi tecnlgici, di riscaldament e servizi igienici; 7. impianti elettrici nrmali e di emergenza, schemi degli impianti elettrici, prtezini cntr le scariche atmsferiche; 8. caratteristiche generali della manifestazine, prgramma e svlgiment degli spettacli elabrati grafici quali planimetrie/piante qutate in scala adeguata, eventuali particlari cstruttivi, prspetti e sezini; gli elabrati devn riprtare in particlare l'indicazine di: ubicazine e dimensine delle strutture fisse e prvvisrie aggiuntive; vie di esd; dispsizine e numer dei psti (in piedi e a sedere); psizinament di bmble di gas cmpressi e di recipienti di liquidi infiammabili; impianti antincendi; luci nrmali e di emergenza; ubicazine di altri elementi (mixer, servizi igienici, ecc ); Gli elabrati dvrann crrispndere a quant descritt nella relazine tecnica. relazini e calcli delle strutture previste per l stazinament del pubblic e per l esibizine degli artisti, indicanti i carichi accidentali previsti, cn particlare attenzine alla spinta del vent, ed il tip di ancraggi / appggi delle varie strutture allestite (picchetti, plinti, zavrre, ecc.), in particlare: tribune, palchi, pedane; muretti pannellature; strutture di sstegn degli impianti snri e d illuminazine. dcumentazine ai fini antincendi, quale: certificati di reazine al fuc dei materiali di arred e finitura, rilasciat da labratri legalmente ricnsciut, certificati di mlgazine del Ministr dell Intern; certificati attestanti l'idneità degli addetti antincendi.

7 DOPO L INSTALLAZIONE DELLE STRUTTURE E DEGLI IMPIANTI E COMUNQUE PRIMA DEL RILASCIO DELLA LICENZA: Certificat di cllaud dell'impiant elettric, a firma di tecnic abilitat, attestante la rispndenza dell stess alla nrmativa vigente; Dichiarazine di cnfrmità, sulla base di quant previst dalla nrmativa vigente, degli impianti elettrici istallati rilasciata dall'impresa installatrice più visura camerale cme previst dalla nrmativa vigente; Certificat di crrett mntaggi di tutte le strutture allestite, a firma di tecnic abilitat; Certificat di cllaud di tutte le strutture di allestiment temprane, a firma di tecnic abilitat;