MODELLO RI2 DOMANDA DI RILASCIO/RINNOVO AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE PER IMPIANTI A SCAMBIO TERMICO

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1 MODELLO RI2 DOMANDA DI RILASCIO/RINNOVO AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE PER IMPIANTI A SCAMBIO TERMICO Riepilg dcumentazine 1 2 Istanza di autrizzazine all scaric in crp idric superficiale per impianti a scambi termic, ai sensi del D.L.v n.152/2006, in bll, firmata dal titlare dell attività da cui si rigina l scaric (titlare, affittuari, presidente di Cnsrzi, ecc...), redatta secnd il facsimile predispst dal Servizi Risrse Idriche. n.1 cpia della Relazine tecnica redatta secnd le indicazini presenti sul sit internet della Prvincia di Milan (sl in cas di rinnv cn variazine). 3 n.1 cpia della SCHEDA TECNICA RIASSUNTIVA allegata alla presente per gni terminale di scaric. 4 5 n. 1 CD cn dichiarazine che il cntenut è cnfrme alla istanza cartacea ed ai dcumenti allegati presentati (sl in cas di rinnv cn variazine). Ricevuta dell attestazine del pagament della smma relativa agli neri istruttri cme indicat nella pagina web: Oneri istruttri per gni terminale di scaric versata a favre dell Amministrazine Prvinciale di Milan. 6 n.1 cpia ftstatica nn autenticata di un dcument di identità valid del richiedente. Nte: Tutte le relazini e gli elabrati tecnici e cartgrafici, anche parziali, devn essere datati e firmati da prfessinisti abilitati nelle specifiche materie e cmpetenze. Si ricrda che le dmande nn cmplete di tutta la dcumentazine richiesta nn sarann accettate dalla scrivente Amministrazine. ALLEGARE QUI la Ricevuta dell attestazine del pagament delle spese di istruttria versate a favre dell Amministrazine Prvinciale di Milan Incllare QUI la ricevuta

2 Spett.le PROVINCIA DI MILANO Area Tutela e Valrizzazine Ambientale Settre Risrse Idriche e Attività Estrattive Servizi Acque Reflue Crs P.ta Vittria MILANO Impsta di bll pari ad 16,00 MODELLO RI2 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE PER IMPIANTI A SCAMBIO TERMICO II/La sttscritt/a..., C.F..., nat/a a , il...., residente in Cmune di......, lcalità/indirizz..., n, C.A.P., Prv.( ), tel...., fax......, , PEC , in qualità di Legale rappresentante/altr.... di.., P.IVA..., C.F.., cn sede legale in Cmune di...., lcalità/indirizz , n.., C.A.P.., Prv.( ), tel.., fax , ..., PEC.. CHIEDE ai sensi dell art del D.Lgs. 152/2006 e del Reglament Reginale 2/2006, in qualità di titlare dell scaric: l autrizzazine all scaric in crp idric superficiale denminat.; il rinnv dell autrizzazine all scaric in crp idric superficiale denminat., Racclta Generale n.. del.. riferita all ID pratica...; delle acque prvenienti unicamente dall impiant a scambi termic ubicat in Cmune di.., lcalità/indirizz..... n.., C.A.P.., Prv.( ), in crrispndenza dell/i scaric/i lcalizzat/i nel fgli., mappale.. cme descritt:

3 nella relazine tecnica e nella dcumentazine allegata all istanza di cncessine di derivazine di acque stterranee presentata alla Prvincia di Milan cntestualmente alla presente istanza (in cas di nuva autrizzazine); nella relazine tecnica e nella dcumentazine agli atti della Prvincia di Milan (in cas di rinnv senza variazine); nella relazine tecnica e nella dcumentazine allegata alla presente istanza (in cas di rinnv cn variazine). Il sttscritt dichiara di essere a cnscenza delle respnsabilità penali a cui può incrrere in cas di dichiarazini mendaci nella dmanda e negli allegati presentati, di frmazine di esibizine di att fals cntenente dati falsi ai sensi dell art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sttscritt dichiara altresì di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti del D.L.v 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Data. Timbr e firma del richiedente Si allegan i seguenti dcumenti che fann parte integrante della presente dmanda: n.1 cpia della SCHEDA TECNICA RIASSUNTIVA allegata alla presente per gni terminale di scaric; n.1 ricevuta di pagament delle SPESE DI ISTRUTTORIA indicate nella pagina Oneri istruttri; n.1 cpia della RELAZIONE TECNICA in cas di rinnv cn variazine (redatta secnd le indicazini presenti sul sit della Prvincia di Milan); n. 1 ftcpia del dcument d identità del sttscrittre della presente istanza. La presente istanza è cstituita da n. 2 (due) pagine. Data. Timbr e firma del richiedente

4 SCHEDA TECNICA RIASSUNTIVA DATI IDENTIFICATIVI DEL TERMINALE DI SCARICO in cas di nuva dmanda TERMINALE DI SCARICO N di cmplessivi punti di scaric pari a DATI IDENTIFICATIVI DEL TERMINALE DI SCARICO in cas di rinnv Presenza pzzett di ispezine Si N Presenza rubinett per campinament Si N Presenza di sistemi di cntrll per la misura del vlume di scaric Si N CORPO RECETTORE (CORPO IDRICO SUPERFICIALE) Denminazine: _ Reticl di appartenenza: Immissari del crp idric principale: Origine: Percrs: Recapit finale: Ente Gestre Crp Idric: Autrizzazine quantitativa ex DGR 4287 del 25/10/2012 n del Crp Idric appartenente al reticl idric: Principale Di cmpetenza dei Cnsrzi di Bnifica Di cmpetenza cmunale Altr Recapit in spnda Orgrafica: Destra Sinistra Scaric smmers Si N Andament staginale: Prtata media rilevata (l/s) stimata (l/s) Prtata massima rilevata (l/s) stimata (l/s) Indicare se il crs d acqua è sggett a peridi di asciutta superiri a 120 gg/ann. Si N Indicare se il crs d acqua è utilizzat ad us irrigu. Si N VINCOLI -Osservanza della fascia di rispett delle fnti di apprvviginament destinate al cnsum uman (art.94 del D.Lgs. 152/2006). Si N -Presenza di aree sggette a indagini preliminari, caratterizzazini e bnifiche. Si N

5 -Presenza di aree prtettesi N -Presenza di vincli paesaggistici / architettnici / ecc.si N DATI TECNICI Tiplgia Scaric Cntinu Peridic (da a.. ) Saltuari Vlume ttale annu delle acque reflue scaricate (mc) Prtata massima scaricata (mc/h) Prtata media annua (mc/h) Prtata media girnaliera (mc/h) Crdinate Gauss Baga (m) Nrd: Est: Materiale del terminale di scaric Sezine Dimensini cm CARATTERISTICHE DEI SISTEMI DI APPROVVIGIONAMENTO Rif. Tip 1 Acquedtt pubblic 2 Pzz privat 3 Crp idric superficiale 4 Altra fnte: Q media m 3 /girn Q media m 3 /ann Data.. Timbr e firma del richiedente