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1 RILASCIO AUTORIZZAZIONE - MODELLO AR1 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER SCARICHI DI TIPO DOMESTICO PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI RESIDENZIALI CON CARICO ORGANICO INFERIORE AI 50 A.E. Riepilogo documentazione 1 Istanza di autorizzazione allo scarico ai sensi del D.L.vo n. 152/2006, in bollo, firmata dal titolare dell attività da cui si origina lo scarico (titolare, affittuario, presidente di Consorzio) redatta secondo le indicazioni specifiche predisposte dal Servizio Acque Reflue. 2 Schede tecniche relative a ciascun punto di scarico delle acque reflue domestiche e/o assimilate (Scheda Tecnica S). 3 Schede tecniche relative a ciascun punto di scarico delle acque meteoriche (Scheda Tecnica M). 4 N.1 Relazione Tecnica con schema idrologico e idrogeologico (per ogni insediamento) e descrizione della genesi dei reflui, tipologia impiantistica e scarichi redatta da professionista abilitato con indicazione: Bilancio idrico (indicare se approvvigionamento pubblico e/o privato, quantificazione delle superfici scoperte permeabili, impermeabili e coperte, ciclo delle acque, dimensione complessiva dei fabbricati e il numero di residenti). Natura del terreno descritta con le seguenti categorie (sabbia sottile o materiale leggero di riporto; sabbia grossa e pietrisco; sabbia sottile con argilla; argilla con sabbia; argilla compatta o roccia). Caratteristiche idrogeologiche del sottosuolo nella zona dove avviene la dispersione delle acque reflue. Profondità minima dell acquifero più superficiale nei periodi di maggiore alimentazione della falda. Fosse biologiche (diametro e profondità). Fosse Imhoff (diametro, profondità, volume del comparto di sedimentazione, volume del comparto di digestione). Pozzi perdenti (diametro e profondità). Trincee di sub-irrigazione (diametro, materiale delle tubazioni, lunghezza complessiva e struttura di sviluppo). 5 Planimetria in scala 1:5000 o inferiore con l esatta ubicazione dell insediamento compilata e firmata da professionista abilitato. 6 Planimetria dell insediamento in scala 1:500 o inferiore compilata e firmata da professionista abilitato con indicazione di: Tutti i fabbricati esistenti o in progetto specificandone la loro destinazione funzionale e il loro utilizzo. Tutti i punti di scarico nel ricettore (con relativa numerazione). Pozzetti di prelievo dei campioni delle acque scaricate (contraddistinti da una sigla: es. P1, P2, ecc.), e di quelli di ispezione delle reti. Tracciato delle reti fognarie distinte per tipologia (acque nere, acque meteoriche) con colori diversi, con l indicazione dei sistemi di trattamento e degli eventuali pozzi per l approvvigionamento idrico. L orientamento rispetto ai punti cardinali e la data di realizzazione. 7 Nel caso in cui la domanda sia presentata da un Consorzio di imprese, oppure dall impresa da cui hanno origine gli scarichi finali nei quali confluiscono anche le acque reflue e/o meteoriche provenienti da altre imprese (senza che sia stato costituito un Consorzio), devono essere allegate alla domanda di autorizzazione le planimetrie relative a tutti gli insediamenti le cui acque reflue o meteoriche confluiscono negli scarichi oggetto della domanda, con la descrizione della singola attività. 1

2 8 Ricevuta dell attestazione del pagamento della somma relativa agli oneri istruttori come indicato nella pagina web: Oneri istruttori per ogni terminale di scarico versata a favore dell Amministrazione provinciale di Milano. 9 Copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido del proprietario/avente diritto. 10 Copia del provvedimento autorizzativo dell Ente gestore del corso d acqua superficiale attestante la compatibilità della portata dello scarico con la capacità idraulica del recettore interessato (in caso di scarico in corso d acqua superficiale). 11 n. 1 CD o DVD con dichiarazione che il contenuto è conforme alla istanza cartacea ed ai documenti allegati presentati. Note: Tutte le relazioni e gli elaborati tecnici e cartografici, anche parziali, devono essere datati e firmati da professionisti abilitati all esercizio della professione nelle specifiche materie e competenze. Si ricorda che le domande non complete di tutta la documentazione richiesta, non saranno accettate dalla scrivente Amministrazione. ALLEGARE QUI la ricevuta dell attestazione del pagamento delle spese di istruttoria versate a favore dell Amministrazione Provinciale di Milano Incollare QUI la ricevuta 2

3 MODELLO AR1 Contrassegno telematico Imposta di bollo pari ad 16,00 Spett.le PROVINCIA DI MILANO Settore Risorse Idriche e Attività Estrattive Servizio Acque Reflue Corso P.ta Vittoria MILANO Il sottoscritto nato a ( ) il residente a ( ) c.a.p. Indirizzo codice fiscale Tel cell fax pec In qualità di: " Proprietario " Amministratore " dell edificio/degli edifici dell unico insediamento da cui hanno origine gli scarichi oggetto della presente domanda. " dell edificio/degli edifici dell insediamento da cui hanno origine gli scarichi finali oggetto della presente domanda e nei quali confluiscono anche le acque reflue e/o meteoriche provenienti dagli altri insediamenti, senza che sia stato costituito un Consorzio tra insediamenti per l effettuazione degli scarichi in comune. " Legale rappresentante del Consorzio tra gli insediamenti da cui hanno origine gli scarichi in comune oggetto della presente domanda (in tal caso allegare, a pena di inammissibilità della domanda, copia dello Statuto del Consorzio). Viste le norme nazionali in materia di tutela dell ambiente, l art. 43 della L.R. 26/03 e l art. 22 del R.R. 3/06 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione o uso di atti falsi, 3

4 C H I E D E Il rilascio dell autorizzazione allo scarico per le acque reflue domestiche o assimilabili, da effettuarsi mediante impianto di subirrigazione provenienti dall edificio/i: Da intestarsi a: Ragione sociale/nominativo titolare dello scarico: Partita I.V.A o Codice Fiscale Sede Legale Comune della sede legale c.a.p. Indirizzo della sede legale Via Tel cell fax pec Per gli scarichi provenienti dall insediamento ubicato nel Comune di c.a.p. Indirizzo Tel fax Attività svolta nell insediamento Codice Istat attività recapitate attraverso gli scarichi descritti nelle successive schede tecniche. 4

5 A corredo della presente domanda si allegano: " Scheda Tecnica S (una per ogni terminale di scarico) N " Schede Tecnica M (una per ogni terminale di scarico) N " N.1 Relazione tecnica con schema idrologico e idrogeologico (per ogni insediamento) e descrizione della genesi dei reflui, tipologia impiantistica e scarichi, redatto da professionista abilitato con indicazione: Bilancio idrico (indicare se approvvigionamento pubblico e/o privato, quantificazione delle superfici scoperte permeabili, impermeabili e coperte, ciclo delle acque, la dimensione complessiva dei fabbricati e il numero di residenti). Natura del terreno descritta con le seguenti categorie (sabbia sottile o materiale leggero di riporto; sabbia grossa e pietrisco; sabbia sottile con argilla; argilla con sabbia; argilla compatta o roccia). Caratteristiche idrogeologiche del sottosuolo nella zona dove avviene la dispersione delle acque reflue. Profondità minima dell acquifero più superficiale nei periodi di maggiore alimentazione della falda. Fosse biologiche (diametro e profondità). Fosse Imhoff (diametro, profondità, volume del comparto di sedimentazione, volume del comparto di digestione. Pozzi perdenti (diametro e profondità). Trincee di sub-irrigazione (diametro, materiale delle tubazioni, lunghezza complessiva e struttura di sviluppo). " Planimetria in scala 1:5000 con l esatta ubicazione dell insediamento compilata e firmata da professionista abilitato. " Planimetria dell insediamento in scala 1:500 o inferiore compilata e firmata da professionista abilitato con indicazione di: Tutti i fabbricati esistenti o in progetto specificandone la loro destinazione funzionale e il loro utilizzo. Tutti i punti di scarico nel ricettore (con relativa numerazione). Pozzetti di prelievo dei campioni delle acque scaricate (contraddistinti da una sigla: es. P1, P2, ecc.) e di quelli di ispezione delle reti. Tracciato delle reti fognarie distinte per tipologia (acque nere, acque meteoriche) con colori diversi, con l indicazione dei sistemi di trattamento, e degli eventuali pozzi per l approvvigionamento idrico. L orientazione rispetto ai punti cardinali e la data di realizzazione. " Planimetrie relative a tutti gli insediamenti le cui acque reflue o meteoriche confluiscono negli scarichi oggetto della domanda, con la descrizione dell attività. " Ricevuta dell attestazione del pagamento della somma di versata a favore dell Amministrazione Provinciale di Milano, in relazione alle spese di istruttoria. " Altri documenti 5

6 Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara altresì di essere a conoscenza delle responsabilità penali a cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci nella domanda e negli allegati presentati, di formazione o di esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell art. 76 del DPR 28/12/2000 n Luogo Data Firma Si allega alla presente domanda copia su supporto informatico (CD o DVD), conforme alla documentazione cartacea. Si prende atto del fatto che la domanda, se non completa di tutta la documentazione sopraindicata, non sarà accettata dalla Provincia di Milano. Luogo Data Firma Ai sensi dell art. 46 DPR 445/2000 si allega ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione, copia del documento di identità valido del proprietario/avente titolo. 6

7 SCHEDA TECNICA S (COMPILARE UNA SCHEDA PER OGNI TERMINALE DI SCARICO) - Scarico terminale n sul totale di scarichi n (come da elaborato grafico allegato alla domanda): - Coordinate geografiche Gauss Boaga* (in metri) del punto di recapito dello scarico: Nord: Est: * OBBLIGATORIO Lo scarico è ubicato nel mappale, foglio del Comune di Volume totale acque reflue annuo scaricato (mc): A corredo della scheda allegare: 1. attestazione del gestore del servizio pubblico di fognatura (Comune, o Società che gestisce il Servizio Idrico Integrato) da cui risulti che il punto di scarico è ubicato in: a) area non individuata come zona servita da pubblica fognatura, in cui non risulta realizzabile l allacciamento alla rete fognaria degli scarichi oggetto della presente scheda. b) (in alternativa, nel caso sia già stata effettuata l individuazione degli agglomerati ex articolo 4 R.R. 03/06) area posizionata al di fuori dell agglomerato, o in zona posizionata in una parte dell agglomerato sprovvista di rete fognaria. 2. attestazione del gestore del servizio idrico di acquedotto (Comune, o Società che gestisce il Servizio Idrico Integrato) da cui risulti che il punto di scarico è ubicato in area non individuata, nel Piano di Governo del Territorio vigente nel Comune, quale fascia di rispetto di un punto di captazione di acqua potabile collegato all acquedotto pubblico. Situazione dello scarico " scarico da attivare " scarico già in esercizio prima del 12/04/2006 (RR 3/2006) conforme al regime disposto dalla normativa previgente, di cui si chiede l autorizzazione. " scarico già in esercizio dopo il 12/04/2006 di cui si chiede l autorizzazione. Data Firma 7

8 SCHEDA TECNICA M (COMPILARE UNA SCHEDA PER OGNI TERMINALE DI SCARICO) NB: la presente scheda ha solo funzione conoscitiva in quanto le acque meteoriche provenienti dai insediamenti solo residenziali non sono soggette ad autorizzazione. - Meteoriche scaricate tramite il terminale n sul totale di scarichi n. (come da elaborato grafico allegato alla domanda): Le acque meteoriche recapitate attraverso lo scarico di cui alla presente scheda derivano: " dal dilavamento di coperture (tetti) " dal dilavamento di superfici scoperte I piazzali, le cui acque meteoriche confluiscono allo scarico di cui alla presente scheda, sono adibiti a: Indicare se prima dello scarico sono presenti i seguenti sistemi di trattamento: " decantazione " desoleatura Recapito delle acque meteoriche: (in caso di scarico in acque superficiali) Caratterizzazione del corso d acqua superficiale individuato come recapito Denominazione del corpo idrico ricettore: Origine: Percorso: Recapito finale: Andamento stagionale: - Portata media rilevata (m 3 /s) o stimata (m 3 /s) - Portata massima rilevata (m 3 /s) o stimata (m 3 /s) - Indicare se il corso d acqua è soggetto a periodi di asciutta superiori a 120 giorni all anno: - Indicare se il corso d acqua è utilizzato a fini irrigui: - Indicare la sponda orografica interessata dallo scarico: SI SI SX NO NO DX altro (specificare): Data Firma 8

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