DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICA FOGNATURA

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1 Marca da bollo in valore legale DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICA FOGNATURA Al Responsabile Ufficio Tecnico CAPALBIO (GR) Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/Piazza n. Tel. Fax (barrare la casella che interessa) [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario (specificare le generalità del proprietario) Nome Cognome [ ] Altro: [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società

2 Denominazione o Ragione Sociale: con sede legale nel Comune di CAP (Prov. ) Via/Piazza n. Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. C.Fisc. P.IVA CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI FALSE, LA FALSITÀ NEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI CHIEDE L AUTORIZZAZIONE il rilascio dell autorizzazione allo scarico dei reflui domestici o assimilati, per una quantità stimata di mc annui, pari a n Abitanti Equivalenti, provenienti da n unità immobiliari ubicate in località via n, meglio identificate negli atti allegati. Ubicazione del fabbricato: Foglio, Mappale/i Ad uso Estremi autorizzativi dell insediamento (concess., autorizz., condono, DIA): DICHIARA sotto la propria responsabilità, quanto segue: 1. che le informazioni contenute nella presente richiesta corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione;

3 2. che le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato attuale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione. 3. di essere a conoscenza che sono previste spese per l istruttoria della pratica da versarsi prima del rilascio dell autorizzazione. 4. che le acque reflue provenienti dall insediamento sono classificabili: DOMESTICHE in quanto (devono essere soddisfatte entrambe le condizioni): 1. provengono da un insediamento di tipo residenziale e da servizi; 2. derivano prevalentemente dal metabolismo umano e da attività domestiche ASSIMILATE A DOMESTICHE in quanto i reflui presentano caratteristiche qualitative equivalenti dell allegato A della presente richiesta di autorizzazione; nell insediamento è effettuata la seguente attività: entro 2 mesi dall attivazione dello scarico dovrà essere presentato certificato di analisi dei reflui che ne attesti l equivalenza. ASSIMILATE A DOMESTICHE in quanto provengono da un insediamento del seguente tipo ( allegare dichiarazione autocertificata di assimilazione ad acque reflue domestiche): a) provenienti da imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura; b) provenienti da imprese dedite ad allevamento di bestiame che, per quanto riguarda gli effluenti di allevamento, praticano lʹutilizzazione agronomica in conformità alla disciplina regionale stabilita sulla base dei criteri e delle norme tecniche generali di cui allʹarticolo 112, comma 2, e che dispongono di almeno un ettaro di terreno agricolo per ognuna delle quantità indicate nella Tabella 6 dellʹallegato 5 alla parte terza del presente decreto; c) provenienti da imprese dedite alle attività di cui alle lettere a) e b) che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata proveniente in misura prevalente dallʹattività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità; d) provenienti da impianti di acqua coltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che si caratterizzino per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 Kg per metro quadrato di specchio dʹacqua o in cui venga utilizzata una portata dʹacqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo; e) aventi caratteristiche qualitative equivalenti a quelle domestiche e indicate dalla normativa regionale; f) provenienti da attività termali, fatte salve le discipline regionali di settore.

4 2. che il recapito finale dello scarico è il seguente: suolo/sottosuolo acque superficiali (a). a. in caso di recapito in acque superficiali: che il corpo idrico ricettore è soggetto ad un periodo massimo di magra di mesi, allegare copia dell autorizzazione all immissione dello scarico nel corpo idrico da parte dell ente gestore. b. in caso di recapito sul suolo: che l insediamento rientra tra quelli di cui all art. 103 del D.Lgs. 152/06, ovvero nuclei abitativi isolati o laddove la realizzazione di una rete fognaria non sia giustificata o perché no presenterebbe vantaggi dal punto di vista ambientale o perché comporterebbe costi eccessivi (barrare solo in caso di recapito su suolo). Ubicazione del terreno su cui viene effettuato lo scarico: Foglio, Mappale del quale si dichiara di avere la piena disponibilità. (in alternativa allegare dichiarazione con la quale i proprietari del terreno in questione acconsentono allo scarico dei reflui. La dichiarazione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità di chi la sottoscrive) 3. che i dati relativi ai consumi idrici sono i seguenti: Fonte di approvvigionamento Acqua prelevata (mc/anno) 1) Acquedotto 2) Pozzi n. 3) Acque superficiali (a) Altro (b) 4. che il tipo di impianto di trattamento delle acque reflue domestiche che verrà installato è:

5 fossa Imhoff + subirrigazione (anche fitoassistita) fossa Imhoff + subirrigazione (anche fitoassistita) e drenaggio fossa settica + trincea drenante fossa settica + fitodepurazione subsuperficiale HF (flusso orizzontale) fossa settica + fitodepurazione subsuperficiale VF (flusso verticale) fossa settica + stagno stagni in serie stagno facoltativo + fitodepurazione a flusso superficiale (FWS free water surface) altro (specificare) NOTE ED OSSERVAZIONI: 5. che tutti gli scarichi sono campionabili a monte ed a valle dei sistemi di trattamento; 6. Estremi autorizzativi dell impianto di smaltimento acque reflue : 7. che il pozzo (in caso di approvvigionamento da pozzo) è munito di contatore. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al DPR 318/1999 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ubicazione del fabbricato: Foglio, Mappale Ad uso Estremi autorizzativi dell insediamento (concess., autorizz., condono, DIA): Si allega la seguente documentazione in triplice copia: 1. Relazione tecnica, firmata da un tecnico abilitato, contenente i seguenti elementi: a. descrizione dettagliata delle motivazioni per le quali non è possibile allacciarsi alla fognatura pubblica; b. descrizione dell impianto di trattamento e di smaltimento (schema a blocchi, completo dei flussi, dimensionamento in AE, portate da trattare, abbattimento previsto dei vari inquinanti); c. le disposizioni per una corretta gestione dell impianto quali manutenzioni, specifiche di conduzione, controlli o quant altro necessario per un suo corretto funzionamento. Per gli insediamenti assimilati a domestici occorre specificare altresì:

6 tipologia dell attività svolta con particolare riferimento a quelle attività che danno origine alla formazione degli scarichi materie prime che possono contaminare gli scarichi nelle lavorazioni origine degli scarichi idrici e loro composizione qualitativa e quantità degli stessi espressa come portate e abitanti equivalenti tutti gli elementi necessari, per le varie tipologie di insediamento, a dimostrare la loro assimilabilità ai sensi dell art. 101 c7 del D.Lgs. 152/06 e succ. mod. ed int. e dell allegato 1 tabella 1 del Regolamento Regionale n. 28/R del 23/05/ Planimetria in scala adeguata, firmata da un tecnico abilitato con: a. le reti di raccolta e smaltimento acque (nere, chiare) dall edificio all impianto ed al recapito finale; b. l impianto di trattamento e smaltimento (con i flussi, le portate, le dimensioni), i pozzetti di ispezione in testa e uscita e le sezioni delle varie parti componenti. 3. Estratto della mappa catastale ed estratto della C.T.R. con evidenziata la zona interessata allo smaltimento dei reflui. 4. Perizia idrogeologica dell area interessata, firmata da un tecnico abilitato, contenente un inquadramento territoriale con particolare attenzione: ai drenaggi superficiali, corsi d acqua, fabbricati vicini, opere di emungimento sotterranee (pozzi, cisterne); alla salvaguardia delle acque superficiali e sotterranee destinate al consumo umano, in particolare dovranno essere indicate le distanze da pozzi o prese di acqua per uso potabile o altri usi; nonché ad eventuali zone vulnerabili o aree sensibili; inquadramento idrogeologico con livello della falda, suo andamento nel tempo e sua vulnerabilità; conclusioni con indicazione della fattibilità dell intervento e dimensionamento massimo dell impianto adottabile in funzione delle caratteristiche di conducibilità idraulica e di assorbimento del terreno e tenuto conto di eventuali stati di pericolosità geomorfologia e idraulica. 5. Scheda informativa generale compilata in ogni sua parte. 6. Dichiarazione autocertificata di assimilazione ad acque reflue domestiche di scarichi idrici non recapitanti in pubblica fognatura (qualora si verifichi il caso). 7. Attestazione di pagamento dei diritti di segreteria, sul c/c postale n Intestato a Tesoreria comunale Comune di Capalbio di euro 6,00 ( sei/00). 8. Fotocopia di valido documento di identità ai sensi della L. 127/97 e L. 191/98.

7 9. N 1 marca da bollo in valore legale da apporre sull autorizzazione. 10. Copia certificato iscrizione C.C.I.A.A. ( solo se trattasi di attività economica)

8 Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall Ente e possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li utilizzeranno per i propri fini istituzionali, e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Capalbio. Dichiaro altresì di essere a conoscenza del fatto che, per scarichi con potenzialità superiore a 100AE, il Comune provvede ad avvalersi della consulenza tecnica dell ARPAT e pertanto in tal caso dovrò corrispondere la somma pari alla tariffa per le prestazioni ARPAT fissata dalla Giunta Regionale Toscana. lì (luogo e data) Il tecnico incaricato Il richiedente TIMBRO E FIRMA da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità FIRMA da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità