MODULO DI RICHIESTA PER L INSTALLAZIONE DI CARTELLI, ALTRI MEZZI PUBBLICITARI 1 e SEGNALETICA STRADALE

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1 MARCA DA BOLLO ( 16,00 ) Spett.le COMUNE DI BODIO LOMNAGO UFFICIO TECNICO P.zza Ossla, n BODIO LOMNAGO MODULO DI RICHIESTA PER L INSTALLAZIONE DI CARTELLI, ALTRI MEZZI PUBBLICITARI 1 e SEGNALETICA STRADALE Richiedente in qualità di legale rappresentante (scrivere in stampatell) N m e e C g n m e N m e d e l l a d i t t a C d i c e F i s c a l e / P a r t i t a I. V. A. I n d i r i z z C m u n e L c a l i t à C A P T e l e f n F a x E - M a i l C e l l u l a r e S T A R D A C O M U N A L E S T R A D A P R O V I N C IA L E P s i z i n e Lung la strada Km. + dx sx CHIEDE AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE DI NUOVO MEZZO PUBBLICITARIO AUTORIZZAZIONE ALL INSTALLAZIONE DI NUOVA SEGNALETICA VERTICALE MODIFICA DELLE DIMENSIONI DI MEZZO PUBBLICITARIO ESISTENTE VARIAZIONE DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO ( CAMBIO GRAFICO ) SPOSTAMENTO DI MEZZO PUBBLICITARIO ESISTENTE RINNOVO DI AUTORIZZAZIONE ESISTENTE 1 il pres ent e mdul, nel cas di richiesta di inst allazine di mezzi pubblicit ari cnfigurabili nella tiplgia cartell, nn può essere riferit a più inst allazini. Per gni psizine richiest a cmpilare un mdul. 1 di 5

2 ELENCO DEI MEZZI PUBBLICITARI SEGNALETICA STRADALE RICHIESTI (barrare il mezz pubblicitari l impiant di segnaletica stradale richiest) M E Z Z O P U B B L I C I T A R I O / S E G N A L E T I C A S T R A D A L E R I F. A R T I C O L O N D I M E N S I O N I R I C H I E S T O R E G O L A M E N T O A L C O D I C E D E L L A S T R A D A ( D. P. R / 9 2 ) insegna di esercizi Art. 47 cmma 1 D.P.R. n 495/92 preinsegna Art. 47 cmma 2 D.P.R. n 495/92 srgente luminsa Art. 47 cmma 3 D.P.R. n 495/92 cartell Art. 47 cmma 4 D.P.R. n 495/92 1 striscine / stendard Art. 47 cmma 5 D.P.R. n 495/92 segnale rizzntale reclamistic Art. 47 cmma 6 D.P.R. n 495/92 impiant pubblicitari di servizi Art. 47 cmma 7 D.P.R. n 495/92 impiant pubblicitari prpaganda Art. 47 cmma 8 D.P.R. n 495/92 segnaletica stradale turistica Art. 134 cmma 1 lett. a) D.P.R. n 495/92 segnaletica stradale industriale, artigianale cmmerciale Art. 134 cmma 1 lett. b) D.P.R. n 495/92 segnaletica stradale alberghiere Art. 134 cmma 1 lett. d) D.P.R. n 495/92 segnaletica stradale indicazine di servizi utili Art. 136 cmma 1 D.P.R. n 495/92 altr DATI TECNICI perpendiclare all asse stradale parallel all asse stradale in aderenza a fabbricati lumins mnfacciale (pari a mq ) durata triennale nn lumins bifacciale (pari a mq ) durata tempranea mesi in prprietà privata ( cmpilare allegat B ) in prprietà demaniale altr ALLEGATI TECNICI A 1 Estratt di mappa catastale in scala 1:2000 estratt di P.R.G. (in frmat A4) estratt di C.T.R., cn indicata la psizine del mezz pubblicitari specificand l esatta chilmetrica ed il lat della strada cmunale SP interessat (es / dx) N 3 cpie A 2 Bzzett esatt del mezz pubblicitari (cn riprtati i clri, le dimensini e la dicitura) N 3 cpie A 3 Dichiarazine sstitutiva att di ntrietà autdichiarazine crredata da ftcpia di un dcument di ricnsciment in crs di validità, attestante che il mezz pubblicitari (struttura e cartell) è stat calclat, realizzat e viene pst in pera tenend cnt della natura del terren e della spinta del vent in md da garantirne la stabilità ( allegat A ) cpia A 4 Scrittura privata di assens, da parte del prprietari del fnd, per l installazine del mezz pubblicitari nella prprietà privata ( allegat B ) cpia B 1 Nel cas di rinnvi di variazini del messaggi pubblicitari, ltre agli allegati tecnici di cui al punt A, allegare cpia della precedente autrizzazine rilasciata dall Ente prprietari della strada. cpia BREVE DESCRIZIONE DEI MEZZI PUBBLICITARI RICHIESTI (sl per le insegne di es ercizi) 2 di 5

3 ALLEGATI AMMINISTRATIVI Attestat di pagament degli neri di istruttria ( 30,00 ) su cnt crrente sl se trattasi di Strada Prvinciale Cn riferiment alla Legge 31/12/1996 n 675 si precisa che i dati persnali sn trattati nell ambit della nrmale attività della Prvincia di Varese per l adempiment degli bblighi previsti da leggi, reglamenti, e dalla nrmativa cmunitaria, vver a dispsizini impartite da autrità a ciò legittimate dalla legge da rgani di vigilanza e cntrll. Lcalità Data Firma ONERI D ISTRUTTORIA L attestat del versament degli neri d istruttria deve essere presentat in allegat. L imprt degli neri d istruttria è di 30,00 ( I.V.A. inclusa ) che dvrà essere versat anticipatamente. ATTESTATO DI PAGAMENTO DEGLI ONERI DI ISTRUTTORIA Bllettin di C/c Pstale n intestat a Prvincia di Varese Settre Viabilità Pinzare qui l attestazine 3 di 5

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA PER INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI (Art. 47 D.P.R. 445/2000) Dichiarante ditta (scrivere in stampatell) Cgnme Nme (se persna) Ragine Sciale (se ditta Cmune) Titlare Legale rappresentante Cdice fiscale Partita I.V.A. Indirizz CAP Lcalità Prvincia Telefn Fax Cnsapevle delle respnsabilità penali previste in cas di dichiarazine mendace, falsità negli atti ed us di atti falsi, ai sensi dell articl 76 del D.P.R. 445/2000 e della cnseguente decadenza dai benefici ttenuti ai sensi dell articl 75 del D.P.R. 445/2000 Dichiar, stt la mia respnsabilità a) Che il mezz/i pubblicitari/i e la segnaletica stradale (artt del D.Lgs. n 285 del 30/04/92 Nuv Cdice della Strada ) per il quale è stata redatta dmanda di Autrizzazine a quest Ente, è stat calclat, realizzat e viene pst in pera tenend cnt della natura del terren e della spinta del vent in md da garantirne la stabilità. b) Di essere a cnscenza e di rispettare le nrme cntenute nel D.Lgs. n 285 del 30/04/92 Nuv Cdice della Strada e del D.P.R. n 495 del 16/12/92 e successive mdifiche ed integrazini cn il D.P.R. n 610/96 Reglament di esecuzine del Nuv Cdice della Strada - art. 153 del D.Lgs. n 42 del 22/01/2004 del Test Unic dispsizini legislative in materia di Beni Culturali e Ambientali e della Legge n 46 del 05/03/92 Nrme per la sicurezza degli impianti. Cn riferiment alla Legge 31/12/1996 n 675 si precisa che i dati persnali sn trattati nell ambit della nrmale attività della Prvincia di Varese per l adempiment degli bblighi previsti da leggi, reglamenti, e dalla nrmativa cmunitaria, vver a dispsizini impartite da autrità a ciò legittimate dalla legge da rgani di vigilanza e cntrll. Lcalità Data Firma N.B. Questa dichiarazine deve essere accmpagnata dalla ftcpia di un dcument di ricnsciment del dichiarante in crs di validità. 4 di 5

5 ALLEGATO B SCRITTURA PRIVATA (Art.n.2702 C.C.) per ASSENSO INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI IN PROPRIETA PRIVATA Dichiarante (scrivere in stampatell) Cgnme Nme Nat a Prv. in data e residente a Prv. in via CAP Cdice Fiscale telefn fax cellulare Dichiar, stt la mia respnsabilità di accnsentire alla ditta di installare il mezz pubblicitari nel fnd di mia prprietà cnfinante cn la S.P. in cmune di catastalmente individuat al fgli mappale n definit cme : cartell altr mezz pubblicitari segnaletica stradale altr Cn la presente si cncede all Ente prprietari della strada, quindi al gestre demandat Prvincia di Varese e cmunque agli rgani di plizia cmpetenti, su semplice richiesta verbale, di pter accedere al fnd stess per eseguire le pprtune verifiche ed azini sul mezz pubblicitari, ltre che per l eventuale rimzine del mezz pubblicitari, previa avvenuta diffida all autre dell eventuale vilazine, alla ditta pubblicizzata ed al prprietari del fnd, secnd le mdalità previste dalla vigente nrmativa. Cn riferiment alla Legge 31/12/1996 n 675 si precisa che i dati persnali sn trattati nell ambit della nrmale attività della Prvincia di Varese per l adempiment degli bblighi previsti da leggi, reglamenti, e dalla nrmativa cmunitaria, vver a dispsizini impartite da autrità a ciò legittimate dalla legge da rgani di vigilanza e cntrll. Lcalità Data Firma N.B. Questa dichiarazine deve essere accmpagnata dalla ftcpia di un dcument di ricnsciment del dichiarante in crs di validità. 5 di 5