Città di Marsala. Medaglia d oro al Valore Civile SETTORE -SERVIZI AL CITTADINO AREA- SERVIZIO SOCIALE

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1 Spazi riservat all uffici Cat. Classe Prt. del Città di Marsala Medaglia d r al Valre Civile SETTORE -SERVIZI AL CITTADINO AREA- SERVIZIO SOCIALE AL COMUNE DI MARSALA SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA ORGANIZZATIVA SERVIZI SOCIALI- SERVIZIO DI ASSISTENZA ECONOMICA STRAORDINARIA Oggett: richiesta del Servizi di Assistenza Ecnmica Strardinaria nel rispett del Reglament Cmunale vigente apprvat dal Cnsigli Cmunale cn Delibera n 14 del 01/02/2012 Mdulistica Cmune di Marsala Il/la sttscritt/a.. nat/a a il / /. Cdice Fiscale e residente in.. (Prvincia ) C.A.P.. Via... n.. Telefn / Fax / . Eventuale altr dmicili (se divers dalla residenza) Cmune.. ( Prvincia ) C.A.P.. Via n. Telefn /.. (Da cmpilare a cura del presentatre sl se divers dal richiedente) Presentata da.... (Cgnme e Nme ) Sigla del richiedente nella qualità di incaricat dal richiedente cn sede in Via n Telefn / Fax / ... (n.b. i mduli dvrann essere sttscritti in gni pagina)

2 CHIEDE Avend pres in visine l art. 14 ( Cntribut Ecnmic Strardinari) del Reglament di Servizi di Assistenza Ecnmica apprvat cn delibera di C.C. n. 14 del 01/02/2012 Per la stt indicata mtivazine la cncessine del seguente Servizi di Assistenza Ecnmica Strardinaria: Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 1 Interventi sanitari furi Regine Sicilia Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 2 Situazine di grave stat di salute che cmprta cure raditerapiche, chemiterapiche Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 3 Interventi strardinari a sstegn delle famiglie cn cmpnenti spiti in strutture residenziali al di furi del Cmune di Marsala e Petrsin. Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 4 Interventi necessari per situazini persnali e familiari spraggiunte alla famiglia mngenitriale cn figli primgenit a caric di età cmpresa tra 0 e 1 ann.. Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 5 Interventi necessari a causa di eventi catastrfici situazini di eccezinale gravità che incidn sulle cndizini di vita nrmale... Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 6 Mrte imprvvisa di un capfamiglia unic percettre di reddit.. Cntribut Ecnmic Strardinari: Art. 14 cmma 7 Spese sstenute per l acquist di parrucca per paziente nclgic e malattie crnic degenerative... A TALE SCOPO DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI CUI PUÒ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI (ART. 76 D.P.R. 28/12/2000 N. 445): di essere a cnscenza: - dei requisiti di ammissine previsti nel Reglament Cmunale del Servizi di Assistenza Ecnmica Strardinaria ve si intende l ergazine di un cntribut una tantum per far frnte ad una imprevista imprevedibile situazine di disagi caratterizzata da urgenza di carattere familiare, persnale e di salute, apprvat dal Cnsigli Cmunale cn delibera n 14 del 01/02/ che sarann esclusi dal Servizi di Assistenza Ecnmica Strardinaria i cittadini stranieri che: 1. prducn un reddit persnale e familiare al di spra del dppi del minim vitale ; 2. nn sn residenti da almen un ann nel Cmune di Marsala ; 3. se stranieri, nn sn in pssess di permess di sggirn e nn risultan essere residenti da almen un ann nel Cmune; 4. alla secnda cnvcazine da parte dall Assistente Sciale nn si presentan al cllqui funzinale all istruttria dell istanza. 5. risultan ccupati 6. abbian percepit il Cntribut Ecnmic Strardinari, per la stessa mtivazine, nell arc dell stess ann. 7. Nn sn in pssess dei requisiti specifici di ammissine al mment della presentazine dell istanza. -nn allegan all istanza la dcumentazine richiesta nel reglament Servizi di A. Ecnmica Strardinaria per la specificità del servizi richiest. - Di essere a cnscenza che se il sggett richiedente, intes cme singl sggett nell ann in crs, nn ptrà beneficiare del servizi di assistenza ecnmica strardinaria per la stessa mtivazine, che i massimali indicati nel reglament per l ergazine del cntribut ecnmic strardinari di che trattasi, in funzine delle risrse ecnmiche dispnibili in bilanci, ptrann subire delle variazini in diminuizine e che nel cas dell art 14 cmma 1 del Cntribut ecnmic strardinari vi sn, per istruire una pratica, tempi tecnici ed amministrativi da rispettare per legge che nn permettn partenze per visite mediche furi Regine Sicilia immediate.

3 CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE SI COMPONE COME APPRESSO: Nme e Cgnme Lug e Data di nascita Stat civile Dichiarante Cniuge Figli Figli Figli ALTRI FIGLI NON CONVIVENTI Nme e Cgnme Lug e data di nascita Stat civile DICHIARA ALTRESI (segnare cn una crcetta le caselle crrispndenti alla prpria situazine individuale/familiare e reddituale/patrimniale) di essere cittadin italian e di essere residente nel Cmune di Marsala dal ; di essere in pssess del permess di sggirn e di essere residente nel Cmune di Marsala dal ; di gdere di altri cntributi e/ prestazini ergate da questa amministrazine ( indicare la tiplgia del cntribut e l amministrazine ergatre) ;

4 di gdere di altri cntributi e/ prestazini ergate da altre amministrazini ( indicare la tiplgia del cntribut e l Amministrazine ergante) ; di essere stat ammess/a nell ann al benefici del cntribut ecnmic temprane strardinari cntribut farmaci di essere iscritt al Centr dell impieg in quant disccupata/ dal di essere iscritt al Centr dell impieg in quant inccupata/ dal di essere cnvivente cn: (indicare le generalità e/ grad di parentela) ; che i parenti bbligati per legge ai sensi dell art.433 c.c. nn sn nelle cndizini ecnmiche di assicurare gli alimenti; altr (dichiarazini utili per cmprvare la prpria cndizine di necessità) Di essere cnsapevle che: - i requisiti di ammissine al Servizi, pena la nn ammissibilità al servizi devn essere psseduti al mment della presentazine dell istanza - i sggetti, che abbian indebitamente riscss i cntributi a seguit di dichiarazini mendaci a seguit di mancata cmunicazine della perdita dei requisiti che hann cnsentit l access al servizi, sn tenuti a rimbrsare, cn effett immediat, le smme indebitamente intritate; - in cas di mancat intrit delle smme indebitamente riscsse il sggett richiedente e tutti i cmpnenti del nucle familiare cnvivente nn ptrann accedere, nell ann successiv, ad alcun servizi ecnmic previst nel Reglament Cmunale; - avvers i sggetti che, in presenza di accertata indebita ergazine dei cntributi, nn prvvedan, dp la cntestazine, alla restituzine delle smme in frma vlntaria, si prcederà ad inltrare denunzia alla cmpetente Autrità Giudiziaria. - per il Cntribut E cnmic S t r a r d i n a r i ai fini dei cntrlli si prcederà al srteggi di un campine pari al 30% del ttale delle istanze presentate; - l uffici amministrativ, in cas di esit negativ dell istruttria, cmunicherà all interessat/a: a) la mtivazine; b) i nminativi dei respnsabili del prcediment tecnic (Ass. sciali); c) il nminativ del respnsabile del prcediment amministrativ d) il termine entr cui presentare eventuale richiesta di riesame dell istanza - avvers gni prvvediment negativ può essere presentata richiesta di riesame al Dirigente del Settre Servizi al Cittadin, entr e nn ltre 10 girni dalla data di ricezine della cmunicazine di rigett della dmanda. Il Dirigente, valutata la richiesta di riesame, sentit il respnsabile del prcediment amministrativ e tecnic nnché la respnsabile dei Servizi Sciali del Cmune, esprime il su parere entr 20 girni dalla data di presentazine della medesima richiesta.

5 Di essere a cnscenza altresì: - che la mancata presentazine dei dcumenti, cme previst nel reglament cmunale, cmprterà autmaticamente l esclusine dal benefici richiest per l ann in crs e l archiviazine dell istanza. Tale esclusine sarà cmunicata dal Respnsabile Amm.v ai sggetti interessati; - che ai fini del rispett delle vigenti nrme in materia di tracciabilità dei flussi finanziari, è fatt bblig, a tutti i richiedenti, a prescindere dall imprt da ergare, di allegare all istanza cpia del cdice IBAN agli stessi intestat c-intestat, idne alla ricezine di bnifici, per l accreditament del cntribut cncess; - che il sttscrittre della dmanda, si impegna a cnsegnare al persnale tecnic e/ amministrativ dell Uffici Slidarietà Sciale la certificazine in riginale di dimissine eventuale certificat specialistic ed altri dcumenti giustificativi del servizi usufruit e delle effettive spese sstenute; - che si impegna inltre, a cmunicare tempestivamente qualsiasi variazine che cmprti la mdifica dei requisiti di access del manteniment del benefici già cncess. Rispett alla necessità spra evidenziata, alleg i seguenti dcumenti pena l archiviazine dell istanza (segnare cn una crcetta la casella crrispndente alla prpria situazine persnale allegand la dcumentazine indicata per pter accedere ai spra indicati cntributi) ALLEGA Ftcpia del dcument di ricnsciment in crs di validità; Ftcpia del cdice fiscale Attestazine I.S.E.E. in crs di validità relativa ai redditi dell ann precedente, ai sensi della nrmativa vigente Cpia cdice IBAN intestat c-intestat al titlare dell istanza Cpia del permess di sggirn, se trattasi di sggett immigrat. Certificat medic ASP Trapani Ospedali Cliniche Universitari della Regine Sicilia attestante la patlgia dichiarata per accedere al servizi Attestazine prentazine Ricver intervent sanitari furi Regine Sicilia Certificat medic Ospedali Cliniche Universitari della Regine Sicilia attestante il calendari delle sedute di chemi raditerapia da effettuare Attestazine Cmunità terapeutiche/allggi/case di rips/rsa cnvenzinate cn questa P.A. ASP Regine Sicilia cmprvante la presenza di cmpnenti familiari spiti in tali strutture Dcumentazine attestante situazini persnali e familiari spraggiunte alla famiglia mngenitriale cn figli primgenit a caric di età cmpresa tra 0 a 1 ann Dcumentazine attestante eventi catastrfici di situazine di eccezinale gravità per famiglie vittime di eventi delittusi Dcumentazine attestante che il capfamiglia decedut era unic percettre di reddit Dcument fiscale attestante l acquist di parrucca per paziente nclgic per malattie crnic degenerative Data FIRMA

6 Tutela delle persne e di altri sggetti al trattament dei dati persnali. Ai sensi dell art. 13 del Decret Legislativ n 196 del 30 giugn 2003 si infrma che i dati persnali frniti a quest Ente Cmunale nell ambit del prcediment cui è inserita la presente istanza, sarann ggett di trattament, svlt cn senza l ausili di sistemi infrmatici, nel pien rispett della nrmativa istitutiva dal Cmune di Marsala. Di tale trattament è titlare il Cmune di Marsala. I dati sarann resi dispnibili a terzi, nei limiti e nelle mdalità previsti dalla nrmativa vigente. Marsala lì, FIRMA Eventuali infrmazini ptrann essere acquisite press: l Sprtell Unic di access, sit in Marsala, nella via G. Falcne n.5, nei girni di Lunedì, Mercledì e Venerdì dalle re 9,00 alle re 12,30 e di Martedì e Givedì dalle re alle re Il mdul di dmanda ptrà essere scaricat dal seguente sit internet:

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