Regione del Veneto Istituto Oncologico Veneto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

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1 Regine del Venet Istitut Onclgic Venet Istitut di Ricver e Cura a Carattere Scientific Al Direttre Generale Istitut Onclgic Venet - IRCCS S E D E OGGETTO : Richiesta di cnged retribuit ai sensi dell art. 42 del D. Lgs. n. 151/2001 (Assistenza per il FAMILIARE cn handicap in situazine di gravità). Il /la sttscritt/a matricla dipendente in qualità di cn rapprt di lavr a temp indeterminat in servizi press l UO CHIEDE di pter usufruire di un perid di cnged retribuit dal al per assistere il (indicare grad di parentela) prtatre di handicap in situazine di gravità ai sensi dell art. 42 del D. Lgs. 151/2001. Dichiara inltre che l assistit nn è e nn sarà ricverat a temp pien in tale perid. Allega: PER IL CONIUGE: Allegat A PER IL FIGLIO: Allegat B PER IL GENITORE: allegat C PER IL FRATELLO/SORELLA Allegat D Cpia frnte e retr del certificat della specifica cmmissine ASL cmprvante la situazine di gravità del prtatre di Handicap; Cpia frnte e retr di prpri dcument di identità in crs di validità Data_ firma Infrmativa ai sensi Reglament Eurpe 2016/679 sulla Privacy e D.lgs 101/2018: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per le quali sn richiesti e sarann utilizzati esclusivamente per tale scp. Per presa visine: Il Direttre/Direttre di UOC/ UOSD Il Direttre Sanitari Il Direttre Amministrativ UOC Risrse Umane - Uffici verifica presenze tel /5675, verifica.presenze@iv.venet.it agg. al 05/02/19 IOV IRCCS Ospedale Busnera, Via Gattamelata Padva C.F./P.I

2 Allegat A Il /la Sttscritt/a nat/a il / / residente a ( ) in Via PER IL CONIUGE di essere cnvivente del sggett prtatre di handicap in cndizine di disabilità grave: Cgnme e nme_nat/a a il ( adttat il ). che i genitri e/ fratelli del cniuge nn hann mai usufruit di girni di cnged per la stessa persna in cndizini di disabilità grave; che i genitri e/ fratelli del cniuge hann usufruit di n. girni di cnged strardinari per la stessa persna in cndizini di disabilità grave; che assistere il cniuge cn carattere di sistematicità ed adeguatezza; che il sggett prtatre di handicap si trva in situazine di gravità ai sensi dell art. 4, cmma 1 della legge 104/92 e tale giudizi nn è stat mdificat; dal _al gg dal _al gg Il/la sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali e civili previste, in base all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per clr che rendn attestazini false dichiara che le ntizie frnite rispndn a verità. Inltre dichiara di essere cnsapevle, che in cas di dichiarazine falsa, chi l ha effettuata può subire una cndanna penale e decadere dagli eventuali benefici ttenuti cn l autcertificazine. Si impegna inltre a cmunicare tempestivamente eventuali variazini delle ntizie situazini autcertificate cn la presente. Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. Padva, Firma

3 Allegat B Il /la Sttscritt/a nat/a il / / residente a ( ) in Via PER IL FIGLIO/A di essere padre/madre del sggett prtatre di handicap in cndizine di disabilità grave: Cgnme e nme_nat/a a il ( adttat il ). di nn aver superat il limite cmplessiv (insieme all altr genitre vver affidatari) dei due anni di cnged per l assistenza al/la figli/a vver affidat/a; N.B. nel perid in cui si usufruisce del cnged, entrambi i genitri nn pssn richiedere i permessi di cui all art. 33 della legge n. 104/1992. che il sggett prtatre di handicap si trva in situazine di gravità ai sensi dell art. 4, cmma 1 della legge 104/92 e ale giudizi nn è stat mdificat; di avere già usufruit di cngedi strardinari per l stess sggett press altri datri di lavr: dal _al gg dal _al gg Il/la sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali e civili previste, in base all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per clr che rendn attestazini false dichiara che le ntizie frnite rispndn a verità. Inltre dichiara di essere cnsapevle, che in cas di dichiarazine falsa, chi l ha effettuata può subire una cndanna penale e decadere dagli eventuali benefici ttenuti cn l autcertificazine. Si impegna inltre a cmunicare tempestivamente eventuali variazini delle ntizie situazini autcertificate cn la presente. Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. Padva, Firma

4 Allegat C Il /la Sttscritt/a nat/a il / / residente a ( ) in Via PER IL GENITORE di essere genitre / affidatari (madre padre) del sggett prtatre di handicap in cndizine di disabilità grave: Cgnme e nme_nat/a a il ( adttat il ). di essere figli cnvivente cn il sggett prtatre di handicap ; che il genitre nn è cniugat nn cnvive cn il cniuge, ppure laddve è cniugat e cnvivente cn il genitre ricrra a una delle seguenti situazini: Il cniuge nn presta attività lavrativa è un lavratre autnm; Il cniuge ha espressamente rinunciat a gdere per l stess sggett e nel medesim perid del cnged in esame; entrambi i genitri del prtatre di handicap sn deceduti ttalmente inabili; il genitre prtatre di disabilità grave nn ha altri figli nn cnvive cn alcun di essi, ppure laddve abbia altri figli cnviventi, ricrra una delle seguenti situazini; Il fratell cnvivente nn presta attività lavrativa è un lavratre autnm; Il fratell ha espressamente rinunciat a gdere per l stess sggett e nel medesim perid del cnged in esame; che il sggett prtatre di handicap si trva in situazine di gravità ai sensi all art. 4, cmma 1 della legge n. 104 del 1992 che tale giudizi nn è stat mdificat; dal _al gg dal _al gg che l altr genitre (Cgnme e Nme: ) svlge attività lavrativa alle dipendenze dell Azienda Via Città e nn intende richiedere cnged retribuit nell stess perid. Il/la sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali e civili previste, in base all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per clr che rendn attestazini false dichiara che le ntizie frnite rispndn a verità. Inltre dichiara di essere cnsapevle, che in cas di dichiarazine falsa, chi l ha effettuata può subire una cndanna penale e decadere dagli eventuali benefici ttenuti cn l autcertificazine. Si impegna inltre a cmunicare tempestivamente eventuali variazini delle ntizie situazini autcertificate cn la presente. Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. Padva, Firma

5 Allegat D Il /la Sttscritt/a nat/a il / / residente a ( ) in Via PER IL FRATELLO/SORELLA di essere fratell/srella del sggett prtatre di handicap in cndizine di disabilità grave: Cgnme e nme_nat/a a il ( adttat il ). di i genitri e/ fratelli del cniuge nn hann mai usufruit di girni di cnged strardinari per la stessa persna in cndizine di disabilità; che il padre e la madre del sggett prtatre di handicap sn deceduti in data: che il padre e la madre del sggett prtatre di handicap sn inabili cme risulta dalla allegata dcumentazine; di essere cnvivente cn il sggett prtatre di handicap; che nessun altr sggett (fratell/srella cnvivente) beneficia del cnged nel perid richiest; di nn aver superat il limite cmplessiv (insieme ai fratelli e/ srelle) dei due anni di cnged perl assistenza al/alla disabile; che il sggett prtatre di handicap si trva in situazine di gravità ai sensi all art. 4, cmma 1 della legge n. 104 del 1992 che tale giudizi nn è stat mdificat; dal _al gg dal _al gg Il/la sttscritt/a cnsapevle delle sanzini penali e civili previste, in base all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per clr che rendn attestazini false dichiara che le ntizie frnite rispndn a verità. Inltre dichiara di essere cnsapevle, che in cas di dichiarazine falsa, chi l ha effettuata può subire una cndanna penale e decadere dagli eventuali benefici ttenuti cn l autcertificazine. Si impegna inltre a cmunicare tempestivamente eventuali variazini delle ntizie situazini autcertificate cn la presente. Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003: i dati spra riprtati sn prescritti dalle dispsizini vigenti ai fini del prcediment per il quale sn richiesti e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp. Padva, Firma