Istruzioni per la domanda di restituzione dei contributi ai familiari dell iscritto/a deceduto/a (Fondi speciali)

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1 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni Istruzini per la dmanda di restituzine dei cntributi ai familiari dell iscritt/a decedut/a (Fndi speciali) RESTITUZIONE CONTRIBUTI AI FAMILIARI 1. Quand si può chiedere la restituzine dei cntributi versati dal medic/dntiatra decedut? Quand l iscritt decedut/a ha un anzianità cntributiva inferire a 5 anni. 2. Chi ha diritt alla restituzine? I principali beneficiari sn: il cniuge il cniuge separat (se la separazine è avvenuta cn addebit a su caric, deve essere titlare dell assegn alimentare) i figli (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i minri reglarmente affidati a nrma di legge (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i nipti che vivn a caric del/la nnn/a medic/dntiatra (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) In assenza dei beneficiari spra indicati la pensine va ai genitri sl se sn a caric del medic/dntiatra al mment del decess. In mancanza anche dei genitri la pensine va ai fratelli e alle srelle sl se sn ttalmente inabili e a caric del medic/dntiatra al mment del decess. 3. Cme si presenta la dmanda? Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Fndi Speciali Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Familiari minrenni La dmanda di restituzine dei cntributi deve essere presentata da chi esercita la ptestà genitriale, in sua assenza, dal tutre legale. Attenzine: se i figli sn maggirenni, l accreditat può essere effettuat sl sul cnt crrente bancari/pstale a lr intestat ppure cintestat

2 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni FONDI SPECIALI spazi riservat all Enpam prtcll RESTITUZIONE CONTRIBUTI AI FAMILIARI MOD.FS/REST.FAM Dmanda di restituzine dei cntributi ai familiari dell iscritt/a decedut/a (Fndi speciali) Nme Cgnme Cdice Fiscale Data di nascita / / a prv. residente a prv. indirizz cap. tel. cell. PEC Cme cniuge separat/a figli/a studente (barrare la casella sl se si hann più di 21 anni) minre reglarmente affidat/a a nrma di legge nipte che vive a caric del/la nnn/a medic/dntiatra altr Cnsapevle che, in cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Dichiar che il/la Dtt./D.ssa (nme) (cgnme) nat/a il / / a prv. decedut/a il / / era iscritt/a all Ordine dei medici della Prvincia di svlgeva attività prfessinale cme 1/4

3 Attenzine: specificare per gni Fnd Enpam (1, 2, 3) la data di cessazine dell ultima attività prfessinale svlta dall iscritt/a decedut/a (per cnt del Servizi sanitari nazinale, e/ degli Enti nn cnvenzinati cn il Ssn, e/ degli Enti mutualistici sppressi). 1 FONDO DI MEDICINA GENERALE ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): medic di medicina generale pediatra di libera scelta addett/a alla cntinuità assistenziale addett/a all emergenza territriale data di cessazine / / 2 FONDO DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista ambulatriale medic della medicina dei servizi data di cessazine / / 3 FONDO DEGLI SPECIALISTI ESTERNI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista estern data di cessazine / / 2/4

4 Dichiar che nn è stata presentata una dmanda di ricngiunzine 2 a un altra gestine Dichiar di essermi spsat/a cn la/il D.ssa/Dtt. il / / a prv. di nn essere divrziat/a separat/a legalmente dall iscritta/ deceduta/ cn sentenza passata in giudicat di essere separat/a legalmente dall iscritta/ deceduta/ cn sentenza passata in giudicat Dichiar che ltre a me hann diritt alla restituzine dei cntributi (indicare tutti familiari a cui spetta la restituzine): Nme/cgnme Tip di parentela Lug di nascita Data Cdice fiscale Chied per me e per gli altri familiari che ne hann diritt la restituzine dei cntributi versati dall iscritt/a decedut/a nella misura prevista dai reglamenti, cn accredit sul cnt crrente bancari sul cnt crrente pstale (esclus il librett pstale di risparmi) ISTITUTO BANCARIO O POSTALE FILIALE/AGENZIA N DI (lcalità) IBAN: Cdice Nazine CIN internaz. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO B IC/SWIFT: (per pagamenti internazinali) Cintestatari (nme) (cgnme) 2. Legge 5 marz 1990, n. 45, Nrme per la ricngiunzine dei peridi assicurativi ai fini previdenziali per i liberi prfessinisti. 3/4

5 Dichiar di essere infrmat/a, csì cme previst dalla legge, che i dati persnali racclti verrann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit di quest prcediment (articl 13 del Decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali). lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 4/4