Istruzioni per la domanda di restituzione dei contributi ai familiari dell iscritto/a deceduto/a (Fondi speciali)

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1 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni Istruzini per la dmanda di restituzine dei cntributi ai familiari dell iscritt/a decedut/a (Fndi speciali) RESTITUZIONE CONTRIBUTI AI FAMILIARI 1. Quand si può chiedere la restituzine dei cntributi versati dal medic/dntiatra decedut? Quand l iscritt decedut/a ha un anzianità cntributiva inferire a 5 anni. 2. Chi ha diritt alla restituzine? I principali beneficiari sn: il cniuge il cniuge separat (se la separazine è avvenuta cn addebit a su caric, deve essere titlare dell assegn alimentare) i figli (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i minri reglarmente affidati a nrma di legge (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) i nipti che vivn a caric del/la nnn/a medic/dntiatra (fin a 21 anni, ppure fin a 26 se studenti; ltre queste età se ricnsciuti inabili e a caric del medic/dntiatra) In assenza dei beneficiari spra indicati la restituzine va ai genitri sl se sn a caric del medic/dntiatra al mment del decess. In mancanza anche dei genitri la restituzine va ai fratelli e alle srelle sl se sn ttalmente inabili e a caric del medic/dntiatra al mment del decess. 3. Cme si presenta la dmanda? Si può inviare per psta per fax (scegliere sl un di questi mdi) a: Fndazine Enpam Servizi Prestazini Piazza Vittri Emanuele II, n Rma Fax 06/ Per pec a: prtcll@pec.enpam.it In quest cas è necessari allegare la ftcpia del dcument di identità. Si pu cnsegnare all Enpam - Uffici Accglienza e relazini cn il pubblic, pian terra, Rma Orari: lunedì givedì: 9,00-13,00; 14,30-17,00; venerdì: 9,00-13,00. In quest cas il mdul deve essere firmat alla presenza di un funzinari dell Enpam. Familiari minrenni La dmanda di restituzine dei cntributi deve essere presentata da chi esercita la ptestà genitriale, in sua assenza, dal tutre legale. Attenzine: se i figli sn maggirenni, l accreditat può essere effettuat sl sul cnt crrente bancari/pstale a lr intestat ppure cintestat

2 Medici di medicina generale Pediatri di libera scelta Addetti alla cntinuità assistenziale e all emergenza territriale Specialisti ambulatriali Medici della medicina dei servizi Specialisti esterni FONDI SPECIALI spazi riservat all Enpam prtcll RESTITUZIONE CONTRIBUTI AI FAMILIARI MOD.FS/REST.FAM Dmanda di restituzine dei cntributi ai familiari dell iscritt/a decedut/a (Fndi speciali) Nme Cgnme Cdice Fiscale Data di nascita / / a prv. residente a prv. indirizz cap tel. cell. PEC Cme cniuge separat/a figli/a studente (barrare la casella sl se si hann più di 21 anni) minre reglarmente affidat/a a nrma di legge nipte che vive a caric del/la nnn/a medic/dntiatra altr Cnsapevle che, in cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, sn previste la perdita dei benefici cnseguiti e sanzini penali (articli 75 e 76 del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) Dichiar che il/la Dtt./D.ssa (nme) (cgnme) Cdice Enpam nat/a il / / a prv. decedut/a il / / era iscritt/a all Ordine dei medici della Prvincia di svlgeva attività prfessinale cme 1/3

3 MOD.FS/REST.FAM Attenzine: specificare per gni Fnd Enpam (1, 2, 3) la data di cessazine dell ultima attività prfessinale svlta dall iscritt/a decedut/a (per cnt del Servizi sanitari nazinale, e/ degli Enti nn cnvenzinati cn il Ssn, e/ degli Enti mutualistici sppressi). 1 FONDO DI MEDICINA GENERALE ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): medic di medicina generale pediatra di libera scelta addett/a alla cntinuità assistenziale addett/a all emergenza territriale data di cessazine / / iscritt/a passat/a alla dipendenza Indennità di fine rapprt sì aliquta fiscale applicata % n 2 FONDO DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista ambulatriale medic della medicina dei servizi data di cessazine / / Premi di persità sì aliquta fiscale applicata % n iscritt/a passat/a alla dipendenza Indennità di fine rapprt sì aliquta fiscale applicata % n 3 FONDO DEGLI SPECIALISTI ESTERNI ultima attività svlta (a cui si riferisce la data di cessazine): specialista estern data di cessazine / / 2/3

4 MOD.FS/REST.FAM Dichiar che nn è stata presentata una dmanda di ricngiunzine 1 a un altra gestine che ltre a me hann diritt alla restituzine dei cntributi (indicare tutti familiari a cui spetta la restituzine): Nme/cgnme Tip di parentela Lug di nascita Data Cdice fiscale Chied per me e per gli altri familiari che ne hann diritt la restituzine dei cntributi versati dall iscritt/a decedut/a nella misura prevista dai reglamenti, cn accredit sul cnt crrente bancari sul cnt crrente pstale (esclus il librett pstale di risparmi) ISTITUTO BANCARIO O POSTALE FILIALE/AGENZIA N DI (lcalità) IBAN: Cdice Nazine CIN internaz. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO B IC/SWIFT: (per pagamenti internazinali) Cintestatari (nme) (cgnme) Dichiar di aver pres visine dell'infrmativa della privacy allegata lug e data Firma (del dichiarante) Parte riservata all uffici dichiarazine cnsegnata il / / (firma per estes del funzinari dell Enpam) (art. 38, cmma 3, del decret del Presidente della Repubblica 445/2000) 1. Legge 5 marz 1990, n. 45, Nrme per la ricngiunzine dei peridi assicurativi ai fini previdenziali per i liberi prfessinisti. 3/3

5 Infrmativa sul trattament dei dati persnali per le attività istituzinali previdenziali (cme previst dagli articli 13 e 14 del Reglament generale sulla prtezine dei dati Ue 2016/679, in breve Rgpd, in inglese Gdpr ) Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Fnte da cui hann rigine i dati persnali Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Cntatti Finalità del trattament Base giuridica Fnte da cui hann rigine i dati persnali Categrie di dati trattati Perid di cnservazine Categrie di destinatari I diritti degli interessati Infrmazini aggiuntive ed estese Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. gestine del rapprt cn gli iscritti; bblighi previsti da leggi, dai reglamenti e dall Statut della Fndazine, da dispsizini di autrità e di rgani di vigilanza e cntrll. Adempiment di bblighi legali, esecuzine di cmpiti di interesse pubblic di cui è investita la Fndazine (articl 6 paragraf 1 lettere e) e c) Rgpd), diritti da far valere difendere in sede giudiziaria (articl 6 paragraf 1 lettera f) e articl 9 paragraf 2 lettera f) Rgpd). Il trattament di categrie particlari di dati è necessari per mtivi di interesse pubblic (articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd; Autrizzazine n. 3/2016 al trattament dei dati sensibili da parte degli rganismi di tip assciativ e delle fndazini). Ordini territriali; gli iscritti dal mment in cui inizia il rapprt cn la Fndazine in pi; pubblici registri. Dati cmuni e categrie particlari (dati anagrafici e relativi alla situazine reddituale lavrativa e all stat di salute) I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per tutti i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti previsti dagli articli che vann dal 15 al 21 del Rgpd usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare Infrmativa per i familiari Titlare del trattament dei dati: Fndazine Enpam, Piazza Vittri Emanuele II, n Rma, privacy@enpam.it. Respnsabile della prtezine dei dati (Rpd): psta cartacea press la sede del Titlare; dp@enpam.it; pec: dp@pec.enpam.it. Ergazine di servizi, esecuzine di prestazini richieste da un iscritt, da un dipendente da un cllabratre a benefici di familiari. A secnda dei casi: 1. cnsens al trattament (articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd), se si tratta di categrie particlari di dati; 2. cnsens al trattament (articl 6 paragraf 1 lettera a) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera a) Rgpd) se si tratta di finalità che nn rientran in altre basi giuridiche; 3. bblighi e diritti specifici della Fndazine degli interessati in materia di diritt del lavr e della sicurezza sciale e prtezine sciale (articl 9, paragraf 2 lettera b) Rgpd); 4. esecuzine di un cntratt di misure precntrattuali (articl 6 paragraf 1 lettera b) Rgpd); 5. bblig di legge (articl 6 paragraf 1 lettera c) Rgpd); 6. esecuzine di un cmpit di interesse pubblic, cme nel cas di trattamenti cnnessi a finalità di previdenza e assistenza (articl 6 paragraf 1 lettera e) Rgpd e articl 9 paragraf 2 lettera g) Rgpd); 7. legittim interesse dell iscritt, del dipendente del cllabratre che fa la richiesta (articl 6 paragraf 1 lettera f) Rgpd). Il familiare dell iscritt, del dipendente del cllabratre che fa la richiesta. Dati persnali cmuni e categrie particlari. I dati vengn cnservati il temp necessari a realizzare le finalità per cui sn stati racclti, fatta eccezine per i casi in cui la legge impne che i dati devn essere cnservati per un perid più lung. Persne autrizzate e designati, respnsabili altri titlari esterni (es. banche, recuper crediti); cmpnenti degli rgani statutari; enti rganismi pubblici. L interessat può esercitare i diritti cme previst dall articl 14, paragraf 2, lettere c), d), e), e dagli articli che vann dal 15 al 21 usand i mduli pubblicati su Per maggiri dettagli, cnsultare l indirizz