DIREZIONE O STRUTTURA DI APPARTENENZA.

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1 AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE ALIA ROCCAPALUMBA VALLEDOLMO OGGETTO: DOMANDA DI PERMESSI PER ASSISTENZA AD UN FAMILIARE DISABILE (LEGGE104/1992 ART.33 COMMA 3)PER L'A.S. 20 /20 COGNOME E NOME..... LUOGO E DATA DI NASCITA CODICE FISCALE.. COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO DIREZIONE O STRUTTURA DI APPARTENENZA. chiede di fruire per l'a.s. 20 / dei permessi previsti dall art. 33 cmma 3 della legge 104/1992 per pter assistere... (nme disabile).. nat/a il C.F:. e residente a in via., cn la quale è nella seguente relazine di parentela:. A tal fine, a cnscenza di quant prescritt dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, sulla respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci e dell art. 75 del D.M emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all art.46 del citat decret e stt la prpria respnsabilità, dichiara che: di essere referente unic per l assistenza la prpri nessun altr familiare beneficia dei permessi per l stess sggett in situazine di disabilità grave; l'altr genitre: Sig./ra C.F. nn dipendente / dipendente press.. beneficia dei permessi girnalieri per l stess figli cn disabilità grave alternativamente al sttscritt/a e nel limite massim mensile di tre girni cmplessivi tra i due genitri;

2 il sggett in situazine di disabilità grave cn il quale sussiste un rapprt di parentela /affinità di 3 grad: nn è cniugat; è vedv/a; è cniugat ma il cniuge ha cmpiut 65 anni di età; è cniugat ma il cniuge è affett da patlgie invalidante; è stat cniugat ma il cniuge è decedut; è separat legalmente divrziat; è cniugat ma in situazine di abbandn; ha un entrambi i genitri deceduti, ha un entrambi i genitri cn più di 65 anni di età; ha un entrambi genitri affetti da patlgia invalidante; è cnsapevle che le agevlazini sn un strument di assistenza del disabile e, pertant il ricnsciment delle stesse cmprta la cnferma dell'impegn - mrale ltre che giuridic - a prestare effettivamente la prpria pera di assistenza; è cnsapevle che la pssibilità di fruire delle agevlazini cmprta un nere per l'amministrazine e un impegn di spesa pubblica che l Stat e la cllettività spprtan per l'effettiva tutela dei disabili; il sggett in situazine di disabilità grave nn è ricverat a temp pien, cn le eccezini previste al punt 3 della circlare del 3 dicembre 2010 n. 155; si impegna a cmunicare tempestivamente gni variazine della situazine di fatt e di diritt da cui cnsegua la perdita della legittimazine alle agevlazini (decess, revca del ricnsciment dell stat di disabilità grave in cas di rivedibilità, ricver a temp pien) Si allega: cpia del verbale della appsita Cmmissine Medica di cui all'art. 4, cmma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell'art. 20, cmma 1, del D.L. n. 78/2009 cnvertit nella legge n. 102/2009 attestante l stat di "disabilità grave" ai sensi dell'art. 3, cmma 3, della legge 104/1992 in cap al sggett che necessita di assistenza (cn prvvediment valid fin al... rilasciat il dalla Cmmissine Medica dell'asl. n di....( pratica n...

3 certificat del medic specialista nella patlgia di cui è affett il sggett da assistere, se, trascrsi 15 girni ( in cas di patlgie nclgiche) 90 girni (per tutte le altre patlgie) dalla presentazine dell'istanza per il ricnsciment dell stat di disabilità grave, nn è stat ancra rilasciat il suddett verbale della cmpetente Cmmissine Medica (verbale da presentare nn appena dispnibile) dichiarazine del sggett in situazine di disabilità grave - vver del su tutre legale, curatre amministratre di sstegn (allegare cpia del decret di nmina) - nella quale viene indicat il familiare che debba prestare l'assistenza prevista dai termini di legge. nei casi previsti, dcumentazine sanitaria attestante patlgia invalidante rilasciata dal medic specialista del SSN cn ess cnvenzinat dal medic di medicina generale dalla struttura sanitaria nel cas di ricver intervent chirurgic. nei casi previsti, prvvediment da cui risulti l stat giuridic di divrzi di separazine. allega: Data Firma del dipendente... Vista l'stanza di cui spra e la dcumentazine allegata si autrizza/ nn si autrizza la fruizine dei benefici previsti dalla legge 104/92, art.33 e successive mdifiche. Mtivi per eventuale dinieg: Il Dirigente Sclastic Adriana Ivin

4 DAL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE ROCCAPALUMBA DATI E DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO DISABILE (DA NON COMPILARE QUALORA SI RICHIEDA PER ASSISTERE UN MINORE) Il/la sttscritt.. nat/a a.. il.residente in prv.. via/piazza.. cap... A tal fine, a cnscenza di quant prescritt dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, sulla respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci e dell art. 75 del D.M emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all art.46 del citat decret e stt la prpria respnsabilità, dichiara che: di essere in cndizine di disabilità grave accertata cn verbale della Cmmissine Asl di.il..; di essere in cndizine di disabilità il cui stat di gravità è in crs di accertament; di nn essere ricverat a temp pien; di prestare attività lavrativa e di beneficiare delle agevlazini previste dalla legge 104/1992 per se stess; di nn prestare attività lavrativa; di essere parente di.grad del richiedente in quant..; di vler essere assistit sltant dal Sig./ra... nat a... il.....cf.....e residente a.. per i seguenti mtivi...

5 Si allega cpia del dcument di ricnsciment n..rilasciat da... il Firma Lug e data AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI ROCCAPALUMBA.. OGGETTO: DICHIARAZIONE PERSONALE Il/la sttscritt/a nat/a a il, residente a via n, -- cn il Signr rapprt di parentela a cnscenza di quant prescritt dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, sulla respnsabilità penale cui può andare incntr in cas di dichiarazini mendaci e dell art. 75 del D.P.R. emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all art.46 del citat decret e stt la prpria respnsabilità D I C H I A R A

6 Si allega cpia del dcument di identità ALIA lì, IL/LA DICHIARANTE