Domanda di iscrizione all elenco dei Mediatori dell Organismo ACCORDIAMOCI S.r.l.

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1 Dmanda di iscrizine all elenc dei Mediatri dell Organism ACCORDIAMOCI S.r.l. ACCORDIAMOCI S.r.l. Via del Rndne, Blgna Tel Fax E mail: inf@accrdiamci.cm Dati Mediatre Il sttscritt (cgnme nme) nat a prv. il residente a in n. civ cap. prv. cdice fiscale tel. fax mbile e mail pec recapit per cmunicazini (se divers dalla residenza): si dichiara dispnibile ad essere iscritt nel registr dei Mediatri dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. e tal fine DICHIARA di essere / nn essere laureat in di essere / nn essere iscritt alb di dare la prpria dispnibilità a svlgere l attività di mediatre press l Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. di vler svlgere l attività di medazine nelle seguenti materie: (cntrassegnare le preferenze) Diritti reali Divisine Successini ereditarie Patti di famiglia Lcazine Cmdat Affitt di aziende Risarciment del dann derivante da respnsabilità medica e sanitaria; Risarciment del dann derivante da diffamazine cn mezz della stampa cn altr mezz di pubblicità SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA

2 Cntratti assicurativi, bancari e finanziari Cndmini Altr: di pssedere / nn pssedere i requisiti per l iscrizine nell elenc dei mediatri di ci all art. 3, cmma 3, lett. B, del D.M. 180/2010 (mediatri esperti nella materia internazinale/transfrntaliera), cme da dcumentazine attestante le cnscenze linguistiche che si allega; di aver dat / nn aver dat la prpria dispnibilità all iscrizine nell Elenc dei Mediatri press i seguenti Organismi di mediazine: di aver acquisit una specifica frmazine per svlgere la funzine di cnciliatre/mediatre, ai sensi dell art. 18, cmma 2, lett. F, del D.M. 180/2010, tramite la partecipazine a crsi tenuti da Enti abilitati a svlgere l attività di frmazine del mediatri a nrma dell art. 18 del D.M., cme da dcumentazine che si allega; di impegnarsi a frequentare i crsi di aggirnament di cui all art. 18, cmma 2, lett. G, del D.M. 180/2010; di attivare, a richiesta dell Organism, plizza assicurativa persnale per la respnsabilità civile per l esercizi dell attività di mediazine, ad integrazine della plizza dell Organism; di aver pres visine e di accettare il Reglament di Prcedura e il Cdice Etic dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l., e di aver pres visine e di accettare il relativ Tariffari delle attività di mediazine spettanti al Mediatre; di autrizzare il trattament dei dati persnali ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 guign 2003 e la pubblicazine dei prpri dati su sit del Minister della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizi ffert, nnché sul sit dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l.. Allegati: cpia Certificat di Partecipazine al crs di frmazine per mediatri rilasciat da Ente accreditat ai sensi dell art. 16 del D. Lgs. n. 28/2010; cpia di Dcumenti d Identità in crs di validità; autcertificazine dei requisiti di nrabilità di cui all art. 4, cmma 3, lett. C, del D.M. 180/2010; Curriculum vitae Mdelli di scheda del mediatre debitamente cmpilati e sttscritti (allegati 1,2,3,4); (eventuale) certificat di cnscenze linguistiche e autcertificazine di svlgiment di attività prfessinale cmprtante adeguata cnscenza linguistica; altr: Lug e data Firma SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA

3 Allegat 1 Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. Elenc dei Mediatri Dati persnali Cgnme Nme Sess: M F Data di nascita lug di nascita Stat di nascita Cittadinanza Cdice fiscale Partita IVA Residenza dmicili n. Cmune e Prvincia C.A.P. Stat di residenza Indirizz e mail Indirizz Pec Requisiti a. Iscrizine press l Ordine Numer iscrizine del b. Frequentazine di crs/i di frmazine press enti di frmazine abilitati a svlgere attività di frmazine ai sensi dell art. 18 del D.M. 180/2010: durata crs valutazine finale Rapprti cn l Organism Rapprt giuridic ed ecnmic: prestazine di attività prfessinale Requisiti di nrabilità, cme da allegat Requisiti persnali (art. 13 del D. Lgs. 58/1998) Cnsens alla pubblicazine Il mediatre dichiara di cnsentire alla pubblicazine dei prpri dati sul sit internet del Minister di Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizi ffert. Lug e data Sttscrizine del mediatre: SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA

4 Allegat 2 Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. Elenc dei Mediatri esperti nella materia internazinale Dati persnali Cgnme Nme Sess: M F Data di nascita lug di nascita Stat di nascita Cittadinanza Cdice fiscale Partita IVA Residenza dmicili n. Cmune e Prvincia C.A.P. Stat di residenza Indirizz e mail Indirizz Pec Requisiti a. Iscrizine press l Ordine Numer iscrizine del b. cnscenza linguistica necessaria per l iscrizine nell Elenc dei mediatri esperti nella materia internazinale, attestata da certificat; c. esperienza nella materia internazinale, attestata da dcumentazine idnea; d. frequentazine di crs/i di frmazine press enti di frmazine abilitati a svlgere attività di frmazine ai sensi dell art. 18 del D.M. 180/2010: durata crs valutazine finale Rapprti cn l Organism Rapprt giuridic ed ecnmic: prestazine di attività prfessinale Requisiti persnali (art. 13 del D. Lgs. 58/1998) Requisiti di nrabilità, cme da allegat Cnsens alla pubblicazine Il mediatre dichiara di cnsentire alla pubblicazine dei prpri dati sul sit internet del Mnister di Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizi ffert. Lug e data Sttscrizine del mediatre: SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA

5 Allegat 3 Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. Dichiarazine sstitutiva di certificazine di assenza di cndanne penali (resa a sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Pssess dei requisiti di nrabilità per i mediatri Previsti dall art. 4, cmma 3, lettera C del D.M. 180/2010 Il/la sttcritt/a cdice fiscale nat/a il residente a prv. in n. civic in qualità di mediatre dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l., cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. citat, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. citat, stt la prpria respnsabilità in qualità di mediatre dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l., DICHIARA di nn aver riprtat cndanne definitive per delitti nn clpsi a pena detentiva nn sspesa; di nn essere incrs nell interdizine perpetua tempranea dai pubblici uffici; di nn essere stat sttpst a misure di prevenzine di sicurezza; di nn aver riprtat sanzini disciplinari diverse dall avvertiment; Lug e data: Firma SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA

6 Allegat 4 Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l. Dichiarazine di pssess dei requisiti di qualificazine, nnché di dispnibilità del mediatre Il/la sttcritt/a nat/a il cdice fiscale residente a prv. in n. civic cap Tel Cell Fax DICHIARA di essere dispnibile all svlgiment dell attività di mediatre, di cui all elenc della sezine C previst nell art. 3, cmma 3, del D.M. 180/2010, per l Organism di mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l.; altresì cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. citat, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. citat, stt la prpria respnsabilità in qualità di mediatre dell Organism di Mediazine ACCORDIAMOCI S.r.l., cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cas di dichiarazini mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. citat, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. citat, stt la prpria respnsabilità di: essere iscritt press l Ordine dal pssedere una specifica frmazine acquisita press enti di frmazine di cui all art. 18 del D.M. 180/2010 ed in particlare: (cntrassegnare il cas che ricrre e sttscrivere) di avere frequentat e superat cn esit psitiv un percrs frmativ di durata nn inferire a 50 re tenut ed attestat dall ente di frmazine accreditat press il Minister della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del D.M. 180/2010. di avere frequentat e superat cn esit psitiv un percrs frmativ di durata nn inferire a 40 re tenut ed attestat dall ente di frmazine accreditat press il Minister della Giustizia, ai sensi degli art. 10, cmma 5 del D.M. 222/2004, nnché del decret del 24 lugli del 2006 del Direttre Generale della Giustizia Civile. di essere già iscritt, quale cnciliatre di diritt ai sensi dell art. 4, cmma 4, lett. A del D.M. 222/2004, nnché del decret del 24 lugli del 2006 del Direttre Generale della Giustizia Civile e di avere frequentat e superat cn esit psitiv un percrs frmativ di durata nn inferire a 10 re tenut ed attestat dall ente di frmazine accreditat press il Minister della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del D.M. 180/2010. di essere già iscritt, quale cnciliatre di diritt ai sensi dell art. 4, cmma 4, lett. A del D.M. 222/2004, vver quale cnciliatre press l Organism di Mediazine accreditat press il Minister della Giustizia, ai sensi dell art. 10, cmma 5 del D.M. 222/2004 nnché del decret del 24 lugli del 2006 del Direttre Generale della Giustizia Civile, e di avere, ai sensi dell art. 20, cmma 2, del D.M. 28/2010, acquisit i requisiti anche frmativi previsti dal medesim decret, vver di attestare l avvenut svlgiment di almen 20 prcedure di mediazine, cnciliazine e negziazine vlntaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almen 5 cncluse cn success anche parziale, entr il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigre del decret ministeriale. Lug e data: SEDE LEGALE: Blgna, Via del Rndne n. 1 Cd. Fisc. / P. IVA