DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA. Il sottoscritto/a nato a il. residente in via n CAP città. prov. tel. fax cellulare. e mail PEC

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA SEZIONE 1 PARTI Il sttscritt/a nat a il residente in via n CAP città (barrare una delle seguenti pzini) in prpri quale tlare legale rappresentante dell Ente 1 (allegare visura camerale aggirnata) cn sede in via n quale rappresentante 2 cn mandat a cnciliare per cnt di: (cme da delega in allegat) Nme e cgnme nat a il residente in via n 1 Da cmpilare sl nel cas in cui la dmanda venga presentata da una scietà altr sggett cllettiv, cn l indicazine dei dati identificativi di questi ultimi. 2 La partecipazine per il tramite di rappresentanti è cnsentita sl per gravi ed eccezinali mtivi 1

2 Assistit da: cn specifica prcura (allegata) altr (specificare) Nme e cgnme dmicili/sede/studi in via/piazza n Città prv tel. fax cellulare PEC Recapit press il quale si desidera ricevere tutte le cmunicazini riguardanti la presente prcedura, se divers da quant spra riprtat: Nme e cgnme indirizz n CAP città E Il sttscritt/a nat a il residente in via n CAP città (barrare una delle seguenti pzini) in prpri quale tlare legale rappresentante dell impresa 3 (allegare visura camerale aggirnata) 3 Da cmpilare sl nel cas in cui la dmanda di accettazine della cnciliazine venga presentata da una scietà altr sggett cllettiv, cn l indicazine dei dati identificativi di questi ultimi 2

3 cn sede in via n quale rappresentante 4 cn mandat a mediare per cnt di: (cme da delega in allegat) Nme e cgnme nat a il residente in via n Assistit da: cn specifica prcura (allegata) altr (specificare) Nme e cgnme dmicili/sede/studi in via/piazza n Città prv tel. fax cellulare PEC 4 La partecipazine per il tramite di rappresentanti è cnsentita sl per gravi ed eccezinali mtivi 3

4 Recapit press il quale si desidera ricevere tutte le cmunicazini riguardanti la presente prcedura, se divers da quant spra riprtat: Nme e cgnme indirizz n CAP città CONFERISCONO incaric all Organism affinché venga avviata la prcedura di sulla seguente cntrversia: SEZIONE 2 MATERIA MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di (allegare prvvediment) MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, cmma1, D.Lgs n.28/2010): Cndmini Diritti reali Divisine Successine ereditaria Patti di famiglia Lcazine Cmdat Affitt d'azienda Risarciment danni RCA Risarciment danni da Risarciment danni da Cntratti assicurativi e natanti respnsabilità medica diffamazine Cntratti bancari Cntratti finanziari SEZIONE 3 OGGETTO, VALORE, RAGIONI DELLA PRETESA DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA: Il VALORE INDICATIVO (a nrma del cd. prc. civ.) della cntrversia è: RAGIONI DELLA PRETESA: 4

5 Le parti di cmune accrd: * * * INDICANO quale mediatre Rime e la scelta del mediatre al SEZIONE 4 SPESE DI AVVIO E DATI PER LA FATTURAZIONE Il sttscritt dichiara che le spese di avvi della prcedura, pari a 40,00 (più IVA) sn state versate mediante: bnific bancari, di cui si allega cpia, intestat a: IBAN IT50H Banca della Campania intestat ad c/ ODCEC di Salern cn la causale Spese di avvi della prcedura di mediazine. persnalmente a mezz delegat press la segreteria di. Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e al cst dell incntr, sia intestata a: Nme Cgnme/Ragine sciale indirizz n CAP città prv. Cdice Fiscale /P.IVA SEZIONE 5 ALLEGATI Si allegan alla presente dmanda i seguenti dcumenti (barrare le vci che interessan): cpia dcument d identità in crs di validità (bbligatri); versament spese di avvi 40,00 (più IVA) (bbligatri) mandat a cnciliare (bbligatri); visura camerale aggirnata (bbligatria se trattasi di scietà) att cstitutiv/statut (bbligatri se trattasi di ente nn iscritt al registr delle imprese); cpia prvvediment del giudice se mediazine delegata; cpia del cntratt/statut/att cstitutiv cntenente la clausla cnciliativa; ulterire dcumentazine (in duplice cpia se cartacea) : NON allegare dcumenti riservati al sl Mediatre Il presente mdul e la dcumentazine allegata sarann trasmessi, a discrezine della Segreteria dell' ADR Cmmercialisti Salern, alla parte nei cui cnfrnti il tentativ è prpst. Il sttscritt dichiara di avere pres visine del Reglament della prcedura di mediazine applicat da ADR Cmmercialisti Salern cnsultabile sul sit, di accettarne senza riserva alcuna il cntenut e le relative tariffe. 5

6 Il sttscritt altresì dichiara di nn aver avviat la medesima prcedura press altri rganismi di mediazine. Infrmativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali): Il trattament delle infrmazini che La riguardan sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. Ai sensi dell'articl 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le frniam le seguenti infrmazini: 1. I dati da Lei spntaneamente frniti verrann trattati, nei limiti della nrmativa sulla privacy, per finalità istituzinali cnnesse strumentali all'attività dell'rganism, per sttprre alla Sua attenzine materiale infrmativ, pubblicitari prmzinale; 2. Il trattament sarà effettuat attravers mdalità cartacee e/ infrmatizzate; 3. Il cnferiment dei dati relativi a nme, cgnme, indirizz di psta elettrnica è bbligatri, al fine di pterle ffrire il servizi di infrmazini di cui al punt 1) da Lei richiest ed ha altresì l scp di infrmarla ed aggirnarla sull'attività dell'organism dell Ordine dei Dttri Cmmercialisti ed Esperti Cntabili di Salern. 4. Il titlare del trattament è ADR COMMERCIALISTI SALERNO Organism di Mediazine dell Ordine dei Dttri Cmmercialisti ed degli Esperti Cntabili di Salern 5. In gni mment ptrà esercitare i Sui diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particlare Lei ptrà chiedere di cnscere l'esistenza di trattamenti di dati che pssn riguardarla; di ttenere senza ritard la cmunicazine in frma intellegibile dei medesimi dati e della lr rigine, la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge; l'aggirnament, la rettificazine vver l'integrazine dei dati; l'attestazine che le perazini predette sn state prtate a cnscenza di clr ai quali i dati sn stati cmunicati, eccettuat il cas in cui tale adempiment si riveli impssibile cmprti un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat; di pprsi, in tutt in parte, per mtivi legittimi, al trattament dei dati persnali che la riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta. Esprim espressamente il cnsens affinché i dati persnali pssan essere trattati (dall'organism dell Ordine dei Dttri Cmmercialisti ed Esperti Cntabili di Salern, quale titlare del trattament), nel rispett della legge spra richiamata, per gli scpi indicati, ed affinché gli stessi pssan essere ggett di cmunicazine ai sggetti e per le finalità dichiarate. Lug, lì Firma Firma 6