Studio legale Avv. Il/La Sig./ra I/Le Sigg.ri/re:

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1 Studi legale Avv. Alla PEROTTI & C. S.R.L. DIVISIONE. R.A.C. RISOLUZIONE ALTERNATIVA DELLE CONTROVERSIE ORGANISMO DI MEDIAZIONE E CONCILIAZIONE MINISTERO DELLA GIUSTIZIA R.O.M. N TORINO, VIA PEANO N.11 inf@pec.pertti-and-c-srl.it ISTANZA di MEDIAZIONE (D.Lgs. 4 marz 2010 n.28, mdificat da art. 84 L n. 98, in vigre dal 20 settembre 2013, G.U. n.194 del Suppl. Ord. n. 63 e s.m.i. cme da D.M. 139 del 04/08/2014, G.U. 23/09/2014 n. 221) Il/La Sig./ra I/Le Sigg.ri/re: residente/i in ( ), Via Cdice Fiscale: assistit nel presente Prcediment di Mediazine dall'avv., cn studi in ( ) cme da mandat a margine alla presente istanza e dmiciliat/a/i/e ai fini del presente Prcediment press l studi del Su/Lr difensre sit in, Via CAP PEC PROCURA Il/la/I/Le sttscritt/a/i/e nat/a ( ) il / / deleg, ai sensi e per gli effetti dell art.8 cmma 1 del D. Lgs l Avv. ad assistermi nel presente Prcediment di Mediazine press l'organism di Mediazine e Cnciliazine della PEROTTI & C S.r.l. Divisine Risluzine Alternativa della Cntrversie di Trin. Autrizz espressamente il nminat difensre ed i sui sstituti e cllabratri all'utilizz ed al trattament dei dati persnali in rispett della Legge 196/2003 e successive mdifiche. Elegg dmicili in Via, n.. Trin, lì / / Vist per autentica i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 1

2 NEI CONFRONTI DI Sig/ri Residente/i in ( ), Via Cdice Fiscale Indirizz (se dispnibile PEC) Telefn Fax E DI Sig/ri Residente/i in ( ), Via Cdice Fiscale Indirizz (se dispnibile PEC) Telefn Fax O DI Scietà Indirizz (*) Città Prv. CAP P.IVA Cd.Fisc.: Indirizz (se dispnibile PEC) Telefn Fax ASSISTITO/A nel presente Prcediment di Mediazine dall' Avv., C.F., P.IVA, cn studi in ( ) e dmiciliat/i ai fini del presente Prcediment press l studi del lr legale sit in, Via _, CAP, (pssibilmente PEC). i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 2

3 MATERIA DELLA CONTROVERSIA Trattasi di Mediazine Obbligatria ai sensi del D.Lgs. 28/2010 in quant cntrversia relativa a: successine ereditaria/dnazine; cndmini; cntratti bancari; danni da diffamazine a mezz stampa cn altr mezz di cmunicazine; diritti reali; patti di famiglia; cmdat; danni da R.C. medica; danni da R.C. sanitaria; cntratti assicurativi; divisine; lcazine (mbiliare-immbiliare); affitt d azienda; cntratti finanziari; AVVIO PER: cndizine di prcedibilità (bbligatria ex art. 5, c. 1, D.Lgs. 28/2010 e aggirnamenti); vlntarietà (art. 2, c. 2, D.Lgs. 28/2010 e aggirnamenti); invit del Giudice (demandata per imprcedibilità ex art. 5, c. 1, D.Lgs. 28/2010 e aggirnamenti - Allegare prvvediment del Giudice); invit del Giudice (per materie nn bbligatrie ex art. 5, c. 2, D.Lgs. 28/2010 e aggirnamenti - Allegare prvvediment del Giudice); clausla cntrattuale (ex art. 5, c. 5, D.Lgs. 28/2010 e aggirnamenti); Tribunale territrialmente cmpetente: PREMESSO CHE (sintetica ma puntuale descrizine del mtiv della cntrversia) i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 3

4 Per quant spra, la Parte Istante RICHIEDE Al Respnsabile della scietà PEROTTI & C. S.r.l. - Div. R.A.C. Risluzine Alternativa delle Cntrversie - Organism di Mediazine e Cnciliazine, di avviare il Prcediment di Mediazine ed al Respnsabile dell'organism di designare il Mediatre nnché di fissare la data per il prim incntr infrmativ delle Parti. DICHIARA di aver pres visine, dal sit internet e di accettare integralmente, il Reglament della Prcedura di Mediazine ed il tariffari della PEROTTI & C. S.r.l. - Divisine R.A.C. - Risluzine Alternativa Delle Cntrversie ai sensi dell'art. 3 del D.Lgs. 28/2010, di accettare altresì le mdifiche delle percentuali aggiuntive della tariffa derivanti da quant previst dalla nrma e prende att del fatt che, per mtivate esigenze rganizzative delle Parti, l'incntr di Mediazine pssa essere fissat in un termine divers dai gg 30 previst dall'art. 8 cmma 1 del D.Lgs. 28/2010, cmunque sempre nel rispett del principi di celerità del Prcediment. Dichiara altresì che: 1) ll valre della Cntrversia ammnta ad (1); 2) ll valre indicativ della Cntrversia è individuabile tra: fin a 1.000,00; da 1.001,00 a 5.000,00; da 5.001,00 a ,00; da ,00 a ,00; da ,00 a ,00; da ,00 a ,00; da ,00 a ,00; da ,00 a ,00; da ,00 a ,00; ltre ,00; indeterminat indeterminabile (inf. a ,00); indeterminat indeterminabile (sup. a ,00). 1 Nel cas in cui nn sia espressamente indicat, il valre ecnmic sarà determinat da PEROTTI & C. S.r.l. Divisine RAC- RISOLUZIONE ALTERNATIVA DELLE CONTROVERSIE e cmunicat alle Parti ai fini del pagament pr quta dell indennità per la Prcedura di Mediazine, secnd quant previst dal Reglament. i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 4

5 E che per la dcumentazine allegata si: 1) tratta di dcumentazine NON RISERVATA, frmata dalle seguenti cpie di dcumenti: 2) tratta di dcumentazine RISERVATA nn cnsultabile da Terzi, frmata dalle seguenti cpie di dcumenti: Il Sttscritt dichiara pi: - di nn avere avviat la medesima Prcedura press altri Organismi di Mediazine; - di: autrizzare nn autrizzare la Segreteria di PEROTTI & C. S.r.l. Divisine R.A.C. - Risluzine Alternativa Delle Cntrversie a trasmettere cpia della presente dmanda di Mediazine e dei dcumenti allegati, se nn riservati, alla/e Parte/i nei cui cnfrnti il tentativ di risluzine della Cntrversia sia prpst. - di essere infrmat che l art. 5, c. 6 del D.Lgs. 04/03/2010, n. 28, sancisce che, dal mment della cmunicazine alle altre Parti, la dmanda di Mediazine prduce sulla prescrizine gli effetti della dmanda giudiziale. Dalla stessa data, la stessa impedisce altresì la decadenza per una sla vlta, ma se il tentativ fallisce, la dmanda giudiziale deve essere prpsta entr il medesim termine di decadenza, decrrente dal depsit del verbale di cui all'articl 11 press la segreteria amministrativa dell'organism. Il sttscritt dichiara altresì di aver lett e cmpilat cn attenzine il presente mdul e di accettare il Reglament di Mediazine e le Indennità dell Organism PEROTTI & C. S.r.l. Divisine R.A.C. - Risluzine Alternativa Delle Cntrversie dispnibili sul sit e di vler ricevere le cmunicazini relative alla Prcedura di Mediazine esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via SMS) ed frniti. data / / Gli/L Istante/i, vist si autrizza: i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 5 È/Sn autentica/che... Avv.

6 Infrmativa ai sensi dell art. 13 del Decret Legislativ 196/2003 Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) il trattament delle infrmazini che la/li riguarda/n sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Sui diritti. Ai sensi dell'articl 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dunque, vengn frnite le seguenti infrmazini: a) i dati da spntaneamente frniti verrann trattati, nei limiti della citata nrmativa, per finalità cnnesse strumentali al servizi di mediazine frnit da PEROTTI & C. S.r.l., cn sede legale in Trin, Via Pean, 11. Il trattament sarà effettuat attravers mdalità cartacee e/ infrmatizzate; b) il cnferiment dei dati relativi a nme, cgnme, indirizz ed indirizz di psta elettrnica è bbligatri, al fine di pterle ffrire il servizi di cui al punt 1) da Lei richiest. c) il titlare del trattament è PEROTTI & C. S.r.l., cn sede legale in Trin, Via Pean, 11 ; d) in gni mment ptrà esercitare i Sui diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particlare, ptrà chiedere di cnscere l'esistenza di trattamenti di dati che pssn riguardarla; di ttenere senza ritard la cmunicazine in frma intellegibile dei medesimi dati e della lr rigine, la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati se trattati in vilazine di legge; l'aggirnament, la rettifica vver l'integrazine d ei dati; l'attestazine che le perazini predette sn state prtate a cnscenza di clr ai quali i dati sn stati cmunicati, eccettuat il cas in cui tale adempiment si riveli impssibile cmprti un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat; pprsi, in tutt in parte, per mtivi legittimi, al trattament dei dati persnali che La riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta. Premess quant spra esprima/te il cnsens affinché i dati persnali pssan essere trattati da PEROTTI & C. S.r.l., cn sede legale in Trin, Via Pean, 11, in persna del legale rappresentante quale titlare del trattament, nel rispett della Legge spra richiamata, per gli scpi indicati, ed affinché gli stessi pssan essere ggett di cmunicazine ai sggetti e per le finalità dichiarate. _, lì Firma: Firma del Legale per autenticazine i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 6

7 Ammissine al patrcini a spese dell stat (eventuale) Trvandsi nelle cndizini per l'ammissine al patrcini a spese dell Stat ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e s.m.i., chiede di essere esnerat dal pagament dell indennità spettante a PEROTTI & C. S.r.l., Via Pean Trin e a tal fine, allega att ntri per l ammissine al patrcini a spese dell stat per il prcediment di mediazine e dichiarazine sstitutiva dell att ntri (mdulistica da richiedersi press la Segreteria dell Organism). Gli/l'Istante/i, vist si autrizza:... È/Sn autentica/che... Avv. i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 7

8 Allegati: a) ricevuta di versament di (barrare le caselle interessate): 40,00 ltre IVA ( 48,80 cmplessivi), per valri della Cntrversia, indicati nella presente istanza, fin ad ,00 + eventuali spese di gestine; 80,00 ltre IVA ( 97,60 cmplessivi), per valri della Cntrversia indicati nella presente istanza ltre ,00 + eventuali spese di gestine, quali spese amministrative relative al sl avvi della Prcedura, eseguit: a mezz assegn bancari intestat a PEROTTI & C. S.r.l; mediante bnific bancari sul cnt crrente intestat PEROTTI & C. S.r.l., Via Pean, n. 11, Trin, IBAN: IT 24 V ; b) ftcpia frnte/retr dcument d identità e cdice fiscale; c) se Scietà, visura C.C.I.A. Trin, lì / /20 L'Istante: E autentica Avv. Rilevazine Spazi riservat alla segreteria di PEROTTI & C. S.r.l. Divisine R.A.C.- Risluzine Alternativa Delle Cntrversie Dmanda Prtcll n. R.G.A.M., depsitata in data ra a mezz di. Avvenut pagament di, effettuat: (AVVIO MEDIAZIONE) (ACCONTO MEDIAZIONE) (PAGAMENTO MEDIAZIONE) press la segreteria di PEROTTI & C. SRL - Divisine RAC- Risluzine Alternativa Delle Cntrversie a mezz assegn bancari (di cnt circlare) n. Istitut di Credit ; a mezz bnific bancari; a mezz P.O.S. press la segreteria in sede; in cntanti. i s t a n z a d i m e d i a z i n e p a g. 8