SEZIONE 1 PARTI DELLA CONTROVERSIA

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1 mail: - PEC: SEZIONE 1 PARTI DELLA CONTROVERSIA PARTE ISTANTE PARTE INVITATA

2 SEZIONE 2 MATERIA DEL CONTENDERE (barrare una delle seguenti opzioni): MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE in materia di (allegare copia del provvedimento del Giudice) MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1, D.Lgs. 28/2010): Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto d'azienda Risarcimento danni da diffamazione Risarcimento danni da responsabilità medica Contratti finanziari Contratti assicurativi Contratti bancari

3 SEZIONE 3 OGGETTO, RAGIONI, VALORE DELLA CONTROVERSIA

4 Il sottoscritto dichiara che la spese di avvio della procedura, pari a 40,00 o 80,00 (oltre Iva come per legge) 40,00+iva oppure 80,00+iva (obbligatorio)

5 ; ; ;. Tutti gli allegati alla presente domanda saranno, in caso di richiesta, resi noti alla parte convenuta. Non allegare in questa fase documenti riservati al solo mediatore. ****** ****** Il/La sottoscritto/a infine dichiara di avere preso visione del Regolamento della procedura di mediazione applicato da Mediazione Val di Cornia consultabile sul sito e di accettarne senza riserva alcuna il contenuto e le relative tariffe. Il/La sottoscritto/a altresì dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione., addì In fede Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale; 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate; 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo Mediazione Val di Cornia ; 4. Il titolare del trattamento è il Responsabile pro-tempore dell Organismo Mediazione Val di Cornia, con sede in Piombino (LI), via Volta n. 28, partita Iva , codice fiscale ; 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, cd. T.U. privacy; in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'organismo Mediazione Val di Cornia (quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati., addì In fede DELEGA e MANDATO Io sottoscritto/a istante, nato/a a, il giorno

6 , delego e conferisco mandato all Avv./Dott. del Foro di, con studio in, via n., il quale è a conoscenza dei fatti di cui è controversia, a partecipare a tutti gli incontri di mediazione che si terranno nell ambito del presente procedimento avanti al Mediatore delegato dall Organismo Mediazione Val di Cornia, conferendo allo stesso tutti i più ampi poteri di legge, ivi compreso quello di nominare sostituti, eleggere altri domicilii, abbandonare la mediazione senza obbligo di motivazione, consentire la nomina di consulenti tecnici, impegnandomi a sostenere i relativi oneri in via anticipata prima dell inizio delle operazioni peritali, incassare somme di danaro, assegni e/o titoli di credito emessi in dipendenza del verbale di raggiunto accordo, quietanzare, conciliare e transigere la controversia, impegnandomi sin d ora a ratificare integralmente e ritenere perfettamente valido e liberatorio il suo operato. Eleggo domicilio per le comunicazioni relative al presente procedimento presso lo studio del mio difensore nominato. Dichiaro di aver ricevuto dallo stesso difensore l informativa di cui all art. 13 D. Lgs. 196/03 e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili., addì In fede Visto per autentica Spazio riservato a Mediazione Val di Cornia Numero iscrizione Registro Affari Mediazione Data iscrizione a ruolo R.A.M. Altro