DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE

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1 Alla Segreteria dell Organismo iscritto al n. 830 del Registro degli organismi deputati a gestire le procedure di mediazione Ministero della Giustizia DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Sezione 1 DATI DELLE PARTI Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a il / / codice fiscale residente in via n città CAP prov. telefono cell. fax P. IVA . Indirizzo di posta elettronica certificata Persona giuridica (società, associazione, ) P. IVA / Codice fiscale sede in prov. via/piazza n CAP telefono cell fax indirizzo di posta elettronica certificata titolare o legale rappresentante codice fiscale telefono cell. fax indirizzo di posta elettronica certificata Soggetto delegato con mandato a conciliare (come da delega in allegato) Assistente (se presente) cognome nome titolo nato/a a il / / codice fiscale residente/con studio in via n città prov. CAP P.IVA telefono cell. fax posta elettronica certificata

2 E cognome nome nato/a a il / / codice fiscale residente (o con studio) a prov. via/piazza n. CAP P.IVA telefono cell. fax posta elettronica certificata Persona giuridica (società, associazione, ) P. IVA / codice fiscale con sede a prov. via/piazza n CAP telefono cell fax posta elettronica certificata titolare o legale rappresentante codice fiscale telefono cell. fax posta elettronica certificata Soggetto delegato con mandato a conciliare (come da delega in allegato) Assistente (se presente) cognome nome titolo nato/a a il / / codice fiscale residente/con studio in via n città prov. CAP P.IVA telefono cell. fax posta elettronica certificata CHIEDONO DI AVVIARE IN FORMA CONGIUNTA LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 4 MARZO 2010 N. 28 Sezione 2 - OGGETTO E RAGIONI DELLA CONTROVERSIA:

3 Valore indicativo di euro Sezione 3 - MATERIA DELLA CONTROVERSIA La domanda di mediazione viene depositata (barrare una delle seguenti opzioni): Mediazione obbligatoria ai sensi dell art. 5 c.1 del d.lgs n. 28/2010: Affitto d aziende Locazione Comodato Patti di famiglia Condominio Risarcimento del danno da diffamazione Contratti assicurativi Risarcimento del danno da responsabilità Contratti bancari medica Contratti finanziari Risarcimento del danno derivante da Diritti reali circolazione di veicoli e natanti Divisione Successione ereditaria Per le controversie in materia assicurativa specificare: targa n. polizza n. sinistro data sinistro Altra forma di mediazione obbligatoria Telecomunicazioni Subfornitura Altro Mediazione volontaria in materia di Mediazione demandata dal Giudice in materia di Mediazione da clausola contrattuale Sezione 4 ALLEGATI Documentazione inerente alla controversia 1) 2) 3) 4) 5) 6)

4 7) 8) 9) 10) Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: Copia documento d identità in corso di validità di ciascuna parte(obbligatorio) Attestazione versamento spese di avvio 48,40, IV A inclusa per ciascuna parte (obbligatorio) Delega conferita al sig. in qualità di Copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione Copia del contratto/statuto/atto costitutivo stipulato in data / / contenente la clausola conciliativa Sezione 5 SPESE DI AVVIO DELLA PROCEDURA I sottoscritti dichiarano che le spese di avvio della procedura, pari a 48,40 (IVA INCLUSA), saranno versate, secondo le modalità previste dall Organismo di mediazione, solo se si prosegue nella mediazione, mediante: bonifico bancario intestato a Camera di commercio di Nuoro via Papandrea 8, Nuoro IBAN IT 71 Y , - causale spese di avvio procedimento di mediazione, codice fiscale e nome della parte o conto corrente postale n , intestato a Camera di commercio di Nuoro via Papandrea 8, Nuoro, indicando nella causale spese di avvio procedimento di mediazione, codice fiscale e nome della parte. Le spese di avvio sono dovute da ciascuna parte Sezione 6 DATI PER LA FATTURAZIONE (Parte I) cognome nome nato/a a il / / residente in via n CAP città prov. codice fiscale P.IVA Persona giuridica P. IVA / codice fiscale sede in prov via/piazza n CAP telefono.cell fax

5 (Parte II) cognome nome nato/a a il / / residente in via n CAP città prov. codice fiscale P.IVA Persona giuridica P. IVA / Codice fiscale sede in prov via/piazza n CAP telefono.cell fax Le fattura saranno intestate alle rispettive parti Sezione 7 ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E DICHIARA ZIONI I Sottoscritti: - dichiarano di aver preso visione del Regolamento di mediazione dell Organismo di mediazione della Camera di commercio di Nuoro e di accettarne integralmente il contenuto e le relative tariffe; - dichiarano di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; - prendono atto che, per motivate esigenze organizzative, l incontro di mediazione potrà essere fissato in un termine diverso da quello previsto dall art. 8 co. 1 del d. lgs.28/2010, ma comunque nel rispetto del principio di celerità del procedimento; I sottoscritti richiedono che le comunicazioni relative alle fasi di avanzamento della procedura vengano inoltrate: Parte I: indirizzo di PEC o numero di fax al seguente indirizzo: via n città prov. CAP Parte II: indirizzo di PEC o numero di fax al seguente indirizzo: via n città prov. CAP

6 Luogo e data Firma Firma Data di arrivo alla Camera di commercio di Nuoro e timbro:

7 Informativa ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 sul trattamento dei dati personali Si informano gli utenti che il trattamento dei dati personali forniti dall interessato nell ambito del servizio di conciliazione è finalizzato a consentire l attivazione e la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie. In relazione a tali finalità, il conferimento dei dati è necessario ed il rifiuto dei dati richiesti preclude la possibilità di attivare e proseguire la procedura di mediazione. Si comunica altresì che, una volta conclusa la singola procedura, la Segreteria tratterrà la Domanda e la Risposta (ove sono riportati i dati personali e gli elementi identificativi della controversia), nonché la relativa documentazione, i verbali e la corrispondenza intercorsa con la Segreteria stessa. Tali documenti saranno soggetti a trattamento esclusivamente nella forma dell archiviazione, in conformità alla normativa pubblicistica in materia di conservazione dei documenti degli enti pubblici. Si precisa altresì che i dati raccolti saranno comunicati al mediatore nominato con riferimento alla singola procedura di mediazione, il quale è un soggetto esterno alla Camera di commercio, tenuto a mantenere riservata ogni informazione che emerga dalla mediazione o che sia ad essa correlata, salvo che non sia altrimenti previsto dalla legge o da motivi di ordine pubblico (art. 10 del Codice etico per mediatori allegato al Regolamento di mediazione). I dati raccolti verranno trattati su supporto cartaceo e informatico e rimarranno a disposizione della Camera di commercio di Nuoro per la gestione della procedura di mediazione e per le ulteriori necessarie esigenze di Segreteria ed istruttorie; inoltre, i dati potranno essere trattati in forma anonima per l elaborazione di analisi statistiche inerenti alla materia della risoluzione alternativa delle controversie, nonché comunicate ad altri enti in ottemperanza a disposizioni normative o regolamentari o per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Titolare del trattamento è la Camera di commercio di Nuoro, via Papandrea 8, Nuoro. Responsabile della sicurezza informatica dei dati e del relativo trattamento sono la Società consortile INFOCAMERE, p.zza Sallustio 21 Roma e il Segretario Generale della Camera di commercio di Nuoro. All interessato sono riconosciuti i diritti previsti dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003, tra cui, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei, raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste a: Camera di commercio di Nuoro via Papandrea 8, Nuoro. Il sottoscritto autorizza altresì la Camera di commercio di Nuoro ad utilizzare i propri dati per ricevere notizia delle iniziative dalla stessa realizzate: SI NO Data Firma