DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI D. LGS. 28/2010

Transcript

1 DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI D. LGS. 28/2010 (Tit ) Al Servizio di Conciliazione della C.C.I.A.A. di Prato Iscritto al n. 38 del Registro degli Organismi abilitati a svolgere la mediazione Via del Romito, PRATO (Parti istanti) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP quale legale rappresentante dell impresa, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP - rappresentato dal difensore con specifico mandato a conciliare presso il quale elegge domicilio: (come da delega allegata) nome e cognome Cod. Fiscale studio in in Via, n, (Prov. ), CAP Tel. Cell. Fax, PEC - assistito da (compilare solo nel caso in cui si intenda farsi accompagnare durante la procedura di conciliazione) Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 1

2 E il/la sottoscritto/a nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP quale legale rappresentante dell impresa, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP rappresentato dal difensore con specifico mandato a conciliare, presso il quale elegge domicilio: (come da delega allegata) nome e cognome Cod. Fiscale studio in in Via, n, (Prov. ), CAP Tel. Cell. Fax, PEC assistito da (compilare solo nel caso in cui si intenda farsi accompagnare durante la procedura di conciliazione) CHIEDONO di avviare un procedimento di mediazione presso Codesto Organismo nei confronti di Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 2

3 (Parte invitata) Persona fisica Sig./Sig.ra nato/a a, il, Cod. Fiscale residente a (Prov. ), CAP Persona giuridica Denominazione, Cod. Fiscale con sede in (Prov. ), CAP in relazione alla seguente controversia: mediazione obbligatoria ex art. 5 co. 1 bis D. Ls. 28/2010 Diritti reali Contratti assicurativi Divisione Contratti bancari Successione ereditarie Contratti finanziari Patti di famiglia Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Locazione Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Comodato Affitto di aziende Condominio Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 3

4 La mediazione deriva da mediazione delegata dal Giudice clausola contrattuale altro (specificare) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA (specificazione delle richieste): RAGIONI DELLA PRETESA (specificazione dei motivi a fondamento delle richieste): Il valore indicativo della controversia è pari ad : Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 4

5 Allegati: I sottoscritti allegano la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio procedimento secondo una delle modalità in calce; modello domanda integrativo (da utilizzare se le parti istanti/invitate sono più di una); originale mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che dispone l esperimento del procedimento di mediazione; copia contratto contenente la clausola di mediazione; altro: Accettazione del Regolamento e dichiarazioni: l sottoscritti dichiarano: di aver preso visione del Regolamento di Mediazione, di accettarne il contenuto e le relative tariffe; che il Servizio di Conciliazione della CCIAA di Prato è competente ai sensi dell art. 4 c. 1 del D. Lgs n. 28/2010; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di aver acquisito le informazioni fornite dal titolare del trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679. Data Firma Firma Il versamento delle spese di avvio può essere effettuato in uno dei seguenti modi: in contanti o tramite terminale POS direttamente presso l Ufficio; tramite bonifico bancario, specificando la causale, utilizzando le seguenti coordinate bancarie: IT 20 T Cassa Centrale Banca Credito Cooperativo del Nord Est - Trento (Chianti Banca Filiale di Prato - Viale della Repubblica 143). Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 5

6 Informazioni sintetiche sulla protezione dei dati (primo livello) Le presenti informazioni, sono rese, conformemente al Regolamento generale sulla protezione dei dati nell'unione Europea (REGOLAMENTO UE 2016/679), secondo un approccio multilivello (stratificato). In questo livello è possibile accedere alle informazioni di base, mentre le informazioni addizionali e dettagliate possono essere consultate sulla nostra pagina web Amministrazione trasparente > Altri contenuti > Privacy OGGETTO Titolare del trattamento (chi decide perché e come i tuoi dati sono trattati) Responsabile della protezione dei dati (chi coordina e sorveglia il trattamento dei tuoi dati) Finalità (qual è lo scopo di trattamento dei tuoi dati) Legittimazione (qual è la base legale per il trattamento dei tuoi dati) Destinatari (a chi sono comunicati i tuoi dati) Diritti (quali sono i diritti che puoi esercitare) Conseguenze per la mancata comunicazione dei dati Informazioni addizionali (secondo livello) INFORMAZIONI DI PRIMO LIVELLO CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO via del Romito, PRATO Tel PEC: protocollo@po.legalmail.camcom.it Dott.ssa Silvia Borri mail: privacy@po.camcom.it Il conferimento dei dati è finalizzato alla gestione delle procedure di conciliazione/mediazione. - D.Lgs 28 del 4/3/2010 Attuazione dell art. 60 della legge 10 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali. - D.M. 18/10/2010 n. 180 Regolamento recante la determinazione dei criteri e delle modalità di iscrizione e tenuta del registro degli organismi di mediazione e dell elenco dei formatori per la mediazione, nonché l approvazione delle indennità spettanti agli organismi, ai sensi dell art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010, n Regolamento di Mediazione della Camera di Commercio di Prato. - Delibera 173/07/CONS dell'autorità Garante nelle Comunicazioni recante "Regolamento in materia di procedure di risoluzione delle controversie tra operatori di comunicazioni elettroniche e utenti". - Delibera 209/2016/E/com del 5 maggio 2016 dell'autorità per l'energia Elettrica, il Gas e il Sistema Idrico recante "Testo integrato in materia di procedure di risoluzione extragiudiziale delle controversie tra clienti o utenti finali e operatori o gestori nei settori regolati dall'autorità per l'energia Elettrica, il Gas e il Sistema Idrico - Testo Integrato Conciliazione (TICO)". - Art. 76 del D.P.R. 115/2002 recante condizioni per l ammissione al patrocinio a spese dello Stato. - D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa DPR 445/2000. I dati potranno essere comunicati ai soggetti aventi titolo in virtù di leggi o regolamenti, e per motivi inerenti la gestione della procedura di conciliazione/mediazione. Qualora ne sussistano i presupposti, puoi chiederci l accesso ai tuoi dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione dei trattamenti che li riguardano. Puoi opporti al trattamento ed esercitare il diritto alla portabilità dei dati. Inoltre, hai il diritto di proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali. Il conferimento dei dati ha natura facoltativa; tuttavia il mancato conferimento comporterà l impossibilità della gestione della procedura di conciliazione/mediazione. E possibile consultare informazioni aggiuntive e dettagliate sulla protezione dei tuoi dati sulla nostra pagina web Amministrazione trasparente > Altri contenuti > Privacy Modello DOM_ MED_CONGIUNTA 6