ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010 EQUILIBRIUM S.r.l. sede di Autorità giudiziaria territorialmente competente: PARTE ISTANTE Persona fisica Persona giuridica (Società/Ente/Condominio/altro) Nome e cognome / denominazione sociale Indirizzo/sede Rappresentante legale Studio Legale/Avvocato Foro di Numero di altre parti istanti: (compilare modulo A+)

2 CHIEDE DI AVVIARE UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI CONGIUNTAMENTE A PARTE CONVOCATA Persona fisica Persona giuridica (Società/Ente/Condominio/altro) Nome e cognome / denominazione sociale Indirizzo/sede Rappresentante legale Studio Legale/Avvocato Foro di Numero di altre parti convocate: (compilare modulo B+)

3 TIPOLOGIA DI MEDIAZIONE Mediazione obbligatoria Mediazione delegata dal giudice Mediazione volontaria/facoltativa Mediazione da clausola contrattuale OGGETTO DELLA CONTROVERSIA Diritti reali Condominio Successioni ereditarie Divisione Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità Locazione Comodato Contratti bancari, assicurativi, finanziari Patti di famiglia Affitto d azienda Altro Valore indicativo della controversia (ai soli fini del calcolo dell indennità) Scaglione da a Il valore della controversia è indeterminabile Per le liti di valore indeterminabile, ovvero in caso di notevole divergenza tra le parti sulla stima, EQUILIBRIUM applica lo scaglione di riferimento da a ; in ogni caso, se all esito del procedimento di mediazione il valore risulta diverso, l importo dell indennita sarà dovuto secondo il corrispondente scaglione. RAGIONI DELLA PRETESA (allegare eventuale memoria)

4 ALLEGATI Modulo A+ in caso di più parti istanti Modulo B+ in caso di più parti convocate Mandato a conciliare / procura notarile Contabile bonifico per spese di avvio Memorie Provvedimento del giudice Copia del contratto tra le parti Altro NB: Tutti gli allegati potranno essere comunicati alla parte convocata. La parte che intende depositare documenti riservati al solo mediatore ne dovrà fare esplicita richiesta indicando i relativi documenti: *** Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo, di conoscere e accettare il Regolamento dell Organismo nonché le tabelle delle indennità applicate in caso di prosecuzione del procedimento di mediazione oltre il primo incontro, disponibili presso la Segreteria e sul sito web Il/la sottoscritto/a dichiara, altresì, di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura esclusivamente ai recapiti indicati. Luogo Data Nome e cognome Firma Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a EQUILIBRIUM s.r.l. acconsente al loro trattamento nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione. Eventuali richieste in merito all esercizio dei diritti dell interessato ai sensi degli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. n. 196/2003 dovranno essere inoltrate a EQUILIBRIUM s.r.l., Corso di Porta Vittoria n Milano, oppure via fax al n o all indirizzo segreteria@equilibrium-adr.eu. Luogo Data Nome e cognome Firma

5 DEPOSITO DELL ISTANZA DI MEDIAZIONE L istanza di mediazione può essere depositata secondo le seguenti modalità: Via mail: segreteria@equilibrium-adr.eu / equilibrium.adr@pec.it Via fax: A mani presso la segreteria dell Organismo L importo delle spese di avvio della procedura è pari a 40,00 + IVA ( 48,80) per liti di valore fino ad e di 80,00 + IVA ( 97,60) se il valore della lite è superiore a A tale importo devono aggiungersi le spese vive documentate sostenute dall Organismo per le comunicazioni inerenti il procedimento. Le spese di avvio dovranno essere corrisposte dalla parte istante contestualmente alla presentazione dell istanza di mediazione, a pena di irricevibilità della stessa presso la Segreteria dell Organismo (modalità di pagamento accettate: contanti, assegno, bancomat/carta di credito) Tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate: Banca di Credito Cooperativo IT 52 T C/c intestato a: EQUILIBRIUM S.r.l. Causale: Per il buon esito del pagamento è essenziale indicare nella causale del bonifico il nominativo della Parte e il numero di protocollo della procedura di mediazione SPAZIO RISERVATO A EQUILIBRIUM Istanza di mediazione depositata il alle ore presso Prot. nr. Spese di avvio Pagate Non pagate Note