DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 PARTE ISTANTE Persona fisica Società altro (barrare una delle seguenti opzioni) Numero di parti istanti ( Indicare il numero di parti istanti. Nel caso in cui le parti istanti sono più di 1, compilare il modulo Parte istante e allegare alla presente istanza) Nominativo *: C.F./P.IVA*: Città*: Cap: ( ) Via/piazza*, n.* Telefono: Fax: Cellulare*: Pec/ mail*: (* campi obbligatori) Assistito dall avvocato con specifica procura (allegata) Nome*: Cognome* C.F./P. Iva*: Città*: Via/piazza* Cap: n.* Telefono Fax Cellulare* Pec/mail* (* campi obbligatori) CONFERISCE incarico all ORGANISMO DI MEDIAZIONE CONCILIA GROUP SRL affinché venga avviata la procedura di mediazione nei confronti di: 1

2 SEZIONE 2 PARTE CONVOCATA Persona fisica Società altro (barrare una delle seguenti opzioni) Numero di parti convocate ( Indicare il numero di parti istanti. Nel caso in cui le parti istanti sono più di 1, compilare il modulo Parti convocate e allegare alla presente istanza) Nominativo *: C.F./P.IVA*: Città*: Cap: ( ) Via/piazza*, n.* Telefono: Fax: Cellulare*: Pec/ mail*: (* campi obbligatori) SEZIONE 3 MATERIA (Barrare con una x) DELEGATA DAL GIUDICE VOLONTARIA DA CONTRATTO MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1-bis, D.Lgs n.28/2010): Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto d'azienda Risarcimento danni da Risarcimento danni da Risarcimento danni da Contratti assicurativi responsabilità sanitaria responsabilità medica diffamazione Contratti bancari Contratti finanziari SEZIONE 4 OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: 2

3 SEZIONE 5 RAGIONI DELLA PRETESA: VALORE DELLA CONTROVERSIA: SEZIONE 6 MODALITA DI COMUNICAZIONE PEC A/R con spese di spedizione a carico (barrare una delle seguenti opzioni) SEZIONE 7 ALLEGATI Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (barrare le voci che interessano): Copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); Modulo Parte istante ; Modulo Parte convocata ; Documenti riservati al mediatore; Versamento spese di avvio (obbligatorio); Ragioni della pretesa (obbligatorio); Mandato a conciliare (obbligatorio); Visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società); Atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese); Copia provvedimento del giudice se mediazione delegata; Copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa; Ulteriore documentazione (in duplice copia se cartacea) inerente i fatti sopra esposti, autorizzandone/non autorizzandone la comunicazione alle altre parti, anche mediante trasmissione di copie: 1. autorizzo non autorizzo 2. autorizzo non autorizzo 3. autorizzo non autorizzo 4. autorizzo non autorizzo 3

4 La presente istanza sarà trasmessa, a cura della Segreteria dell Organismo di Mediazione Concilia Group S.r.l., alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto. SEZIONE 8 VERSAMENTO SPESE DI AVVIO Il sottoscritto dichiara che le spese di avvio della procedura pari a: 40,00 + IVA; 80,00 + IVA ( solo nel caso in cui il valore della controversia è superiore ad ,00); sono state versate mediante: bonifico bancario, di cui si allega copia, intestato a Concilia Group S.r.l. DEUTSCHE BANK IBAN: IT15A con la causale Spese di avvio mediazione ; in contanti personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di Concilia Group S.r.l. SEZIONE 9 DATI PER FATTURAZIONE Si chiede che la fattura relativa ai diritti di segreteria e al costo dell incontro, sia intestata a: Nominativo *: C.F./P.IVA*: Città*: Cap: ( ) Via/piazza*, n.* Parte istante Avvocato con procura L istanza di mediazione è stata depositata da: FIRMA 4

5 SCHEDA INFORMATIVA A) Si porta a conoscenza che l istanza di mediazione, debitamente compilata, può essere inviata a a mezzo A/R presso la sede legale della società, via fax , via conciliagroup@libero.it, via Pec conciliagroup.srl@pec.it oppure mediante consegna a mani presso la segreteria dell Organismo di mediazione, allegando copia di valido documento di identità. B) Il procedimento di mediazione ha una durata non superiore a tre mesi. La procedura inizia con la presentazione della domanda di mediazione presso l Organismo di Mediazione; da questo momento decorre il termine di trenta giorni entro cui dovrà essere fissato il primo incontro di mediazione informativo/programmatico. C) Durante il primo incontro di mediazione, c.d. informativo/programmatico, è possibile distinguere due fasi: una fase informativa in cui il mediatore designato chiarisce alle parti la funzione e le modalità di svolgimento della mediazione, senza entrare nel merito della controversia ed una fase decisoria in cui il mediatore invita le parti e i loro avvocati ad esprimersi sulla possibilità di iniziare la procedura di mediazione. In caso positivo, procede con lo svolgimento e maturano le indennità previste in base allo scaglione di riferimento; in caso negativo, il mediatore redige verbale di mancata conciliazione, attestando nello stesso chi non intende proseguire. D) Al primo incontro di mediazione informativo, la partecipazione personale delle parti risulta essenziale, limitando a casi eccezionali la possibilità di essere sostituite da un rappresentante sostanziale munito dei necessari poteri. A seguito delle novità introdotte dalla L.98/2013, l assistenza tecnica dell avvocato nel procedimento di mediazione è obbligatoria esclusivamente nell ipotesi di c.d. mediazione obbligatoria ( ivi compresi quella disposta dal giudice ex art. 5 comma 2), ma non anche nelle ipotesi di mediazione facoltativa, in cui le parti possono partecipare senza l assistenza di un avvocato. L avvocato per espressa previsione normativa è chiamato a prestare attività di assistenza e non di rappresentanza tecnica. L avvocato che compaia agli incontri di mediazione in assenza dell assistito deve depositare presso la segreteria dell Organismo di Mediazione giusta procura. E) Né l Organismo di Mediazione né il mediatore designato sono tenuti a rilevare l incompetenza territoriale. Sarà onere della parte, eventualmente farlo, ma certamente sia l Organismo di Mediazione che il mediatore possono richiamare l attenzione delle parti sul punto, fermo restando la sola responsabilità della parte o del suo avvocato, nella scelta dell Organismo di Mediazione. Nel caso invece, di effettivo svolgimento della mediazione dinnanzi ad un organismo territorialmente incompetente, bisognerà distinguere due ipotesi: 1) le parti raggiungono un accordo conciliativo, lo stesso potrà acquistare efficacia prevista dall art.12 come novellato; 2) Non si è raggiunto l accordo, la presenza della controparte ha garantito la tacita deroga alla competenza (dove consentita) e quindi la condizione di procedibilità si considererà rispettata. F) Nel caso in cui una della parti richieda lo svolgimento della procedura di mediazione in modalità telematica, anche in questo caso il requisito della competenza territoriale va egualmente rispettato. G) Il rilascio da parte della segreteria dell Organismo dei verbali redatti in sede di mediazione è subordinato al pagamento da parte del richiedente, delle seguenti indennità: - nel caso di mancata partecipazione della controparte, la parte istante dovrà versare oltre la quota dei diritti di segreteria pari ad 40,00 + IVA oppure 80,00 + IVA (se il valore della controversia è superiore ad ,00), le spese di segreteria così come previsto dal regolamento dell Organismo di Mediazione (rif. art. 18) cioè per il rilascio del verbale di mancata adesione, pari ad 15,00 + IVA anche se è richiesto l invio tramite posta certificata o a mezzo fax. L importo verrà maggiorato di 8,00 + IVA se è richiesto l invio tramite raccomandata con ricevuta di ritorno; - per il verbale di accordo, invece, le parti dovranno ognuno 20,00 + IVA anche se richiesto l invio tramite posta certificata o a mezzo fax. L importo verrà maggiorato di 8,00 + IVA se è richiesto l invio tramite raccomandata con ricevuta di ritorno. H) Se a seguito del primo incontro informativo/programmatico, la conciliazione non prosegue, il mediatore forma processo verbale negativo sottoscritto dalle parti e nulla è dovuto ad esclusione dei diritti di segreteria. Se la mediazione prosegue ed è raggiunto un accordo amichevole, il mediatore forma processo verbale al quale è allegato il testo dell accordo medesimo, sottoscritto dalle parti e dal mediatore stesso. Le parti devono corrispondere all organismo le indennità maturate oltre iva, in riferimento allo scaglione corrispondente al valore della controversia e la maggiorazione del 25% dell indennità per il buon esito. In caso di mancato accordo, le parti dovranno comunque versare l indennità prevista per il valore della controversia. I) Le parti si assumono la piena responsabilità delle dichiarazioni riportate nelle rispettive istanze, nonché gli indirizzi e recapiti telefonici forniti all organismo per le comunicazioni di rito, eventuali richieste di rinvio che comportano lo sforamento dei termini, l organismo di mediazione ed il mediatore sono esonerati da ogni e qualsiasi responsabilità. 5

6 J) Alle parti che corrispondono l indennità ai soggetti abilitati a svolgere il procedimento di mediazione presso gli organismi è riconosciuto, in caso di successo della mediazione, un credito d imposta commisurato all indennità stessa, fino a concorrenza di 500,00 salva la piena corrispondenza tra le parti della mediazione ed i soggetti in favore dei quali viene rilasciata la fattura. In caso di insuccesso della mediazione, il credito d imposta è ridotto della metà. K) Nel caso in cui le parti raggiungono accordo conciliativo, gli avvocati devono attestare nel verbale che l'accordo non è contrario all'ordine pubblico (cioè non contiene pattuizioni contrastanti con i principi fondamentali dell'ordinamento.) Se manca la sottoscrizione o l'attestazione degli avvocati, l'accordo non è valido. La sottoscrizione e l'attestazione degli avvocati sono richieste ai soli fini dell'efficacia esecutiva e ciò si può ottenere mediante l'omologazione del presidente del tribunale, che è l alternativa alla sottoscrizione degli avvocati. L) Concilia Group Srl si impegna a non diffondere i dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura a soggetti indeterminati, e si impegna inoltre a garantire la riservatezza del procedimento rispetto alle dichiarazioni rese e alle informazioni acquisite. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, a eventuali suoi assistenti e al personale amministrativo di Concilia Group Srl. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come ʺriservati al solo mediatoreʺ, potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Concilia Group Srl. M) Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del regolamento di Concilia Group Srl, disponibile sul sito internet Il verbale negativo e/o positivo sarà rilasciato dalla segreteria, solo dopo aver adempiuto all integrale pagamento dell indennità maturate. N) Si esprime il consenso a ricevere tutte le comunicazioni afferenti la presente istanza di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare, ed forniti. Il sottoscritto dichiara altresì di aver compilato il presente modulo e di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione. O) Se le parti di comune accordo chiedono al mediatore la formulazione di una proposta dovranno entrambe corrispondere in aggiunta il 20% dell indennità. In caso di successo della mediazione le parti debbono corrispondere in aggiunta il 25% dell indennità. Gli aumenti non sono cumulabili. Q) Se le parti dichiarano un valore della controversia inferiore, rispetto a quello che sarà accertato nel corso del procedimento le parti dovranno integrare le indennità. 6

7 TABELLA INDENNITA fino a 1.000,00 Euro - Euro 43,00 + Iva da 1.000,01 a Euro 86,00 + Iva da 5.000,01 a Euro ,00 - Euro 160,00 + Iva da ,01 a ,00 Euro 240,00 + Iva da ,01 a Euro 400,00 + Iva da ,01 a ,00 - Euro 666,00 + Iva da ,01 a ,00 Euro 1.000,00 + Iva da ,01 a ,00 Euro 1.900,00 + Iva da ,01 a ,00 Euro 2.600,00 + Iva oltre ,00 - Euro 4.600,00 + Iva Per tutto quanto ivi non riportato, si fa riferimento al Regolamento Concilia Group Srl scaricabile dal sito Per accettazione: DATA / / FIRMA Parte da compilare a cura della Segreteria Organizzativa Depositato in data / / alle ore : Timbro La Segreteria Organizzativa Concilia Group S.r.l. 7