FORMAT DOMANDA DI ACCREDITAMENTO PER LA FORMAZIONE E L AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (DAE)

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Elisa Perri
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1 Allegat 1) FORMAT DOMANDA DI ACCREDITAMENTO PER LA FORMAZIONE E L AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (DAE) DENOMINAZIONE SOCIALE DEL ENTE INDIRIZZO SEDE LEGALE SERVIZIO SANITA REGIONE MARCHE VIA GENTILE DA FABRIANO n ANCONA (AN) OGGETTO: Richiesta di Accreditament del centr/ente per la frmazine finalizzata al rilasci dell autrizzazine all utilizz del DAE Si richiede l'accreditament dell ente/centr cn ragine sciale (DENOMINAZIONE ) sede legale di (CITTÀ) ubicata in (INDIRIZZO) per le sedi perative di (CITTÀ) ubicata in (INDIRIZZO) per la frmazine e l autrizzazine all utilizz del DAE. Distinti saluti Lug, data - riferiment telefnic: - psta elettrnica: Il Legale Rappresentante TIMBRO E FIRMA

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Il Sttscritt (COGNOME e NOME) nat a (CITTA ) prv. ( ) il (DATA) Cdice Fiscale (CF) residente a (CITTA ) prv. ( ) indirizz(indirizzo) in qualità di Legale Rappresentante di (RAGIONE SOCIALE DELL ENTE)cn sede legale in (CITTA ) facente parte di: Enti del Servizi Sanitari Reginale Università Ordini prfessinali sanitari Organizzazini medic scientifiche di rilevanza nazinale Crce Rssa Italiana Assciazini di vlntariat nazinali e reginali peranti in ambit sanitari Enti pubblici che hann cme fine istituzinale la sicurezza del cittadin Altri sggetti pubblici e privati peranti in ambit sanitari - vist Accrd Stat Regini del 30/07/2015 recante: Indirizzi per il ricnsciment dei sggetti abilitati all ergazine di crsi di frmazine finalizzati al rilasci dell autrizzazine all impieg del defibrillatre semiautmatic estern (DAE) ai sensi del dm 18 marz (Rep. Atti n. 127/CSR); - vista la Delibera di Giunta n. 161 del 27/02/2017 che apprva il mdell reginale di accreditament degli enti/sggetti abilitati all ergazine dei crsi di frmazine finalizzati al rilasci dell autrizzazine all impieg dei DAE; - cnsapevle che la durata dell accreditament è pari a tre anni, cn pssibilità di rinnv; - cnsapevle che i dati frniti cn la richiesta di accreditament cstituiscn dichiarazine frmale dei requisiti ed accettazine delle nrme che reglan il sistema accreditament ed autrizzazine all utilizz del DAE della Regine Marche, fatte salve tutte le nrme di legge vigenti in materia; - cnsapevle delle sanzini previste dall art. 76 del Test unic, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesim Test unic in cas di dichiarazini false mendaci, stt la prpria persnale respnsabilità, ai sensi degli articli 46 e 47 del citat D.P.R 445/2000

3 DICHIARA CHE L ENTE RAPPRESENTATO: ha n sedi perative cn requisiti necessari alla gestine delle attività frmative e situate nella Regine Marche è in pssess dei requisiti minimi previsti dall Accrd Stat Regini 2015 e specificati nell allegat n. 2, art. 3.1 della DGR n 161/2017 ha evidenziat nel prpri statut/att aziendale l impegn nel camp della frmazine (anche a titl nn esclusiv) è in pssess di un adeguata struttura di frmazine nel camp della rianimazine cardiplmnare adult e pediatric e dell utilizz del DAE è in pssess di un Reglament dei percrsi di frmazine ed aggirnament cntinu degli istruttri ha un servizi/struttura prepsta alla frmazine cn al su intern un medic cn cmpetenze nell ambit della Rianimazine cardiplmnare, che assume la funzine di Direttre Scientific, respnsabile della rispndenza dei crsi ai criteri previsti. Di seguit riprtati i sui riferimenti: - nme e cgnme - riferiment telefnic - psta elettrnica dispne di almen cinque (5) istruttri certificati. Di seguit riprtati i lr riferimenti: - nme e cgnme - riferiment telefnic - psta elettrnica è in pssess di una struttura rganizzativa per le funzini di segreteria e di registrazine dell attività cnnesse alla frmazine dispne di strumenti per la didattica perfettamente funzinanti, necessari all attività didattica per cui si chiede l accreditament: n. aule. n. manichini per esercitazine. n. e tiplgia di defibrillatri altri materiali ed attrezzature (specificare) dispne di almen un manuale didattic che segue le ultime raccmandazini Internatinal LiasnCmmittee On Resuscitatin (ILCOR)

4 A TAL FINE SI IMPEGNA A - rispettare il prgramma e i cntenuti dei crsi di frmazine ergati; - dare cmunicazine al Servizi Sanità ed, esclusivamente per i crsi di tiplgia a e b alla C.O.118 del territri di cmpetenza, un mese prima del su inizi, mediante l invi del prgramma di dettagli, della durata e dei relativi rari, e del rapprt istruttri/discenti, al fine di cnsentire l eventuale verifica ispettiva da parte del Servizi Sanità e la partecipazine del delegat della Centrale 118 ai crsi di tip a e b per il cnseguente rilasci degli attestati di autrizzazine a defibrillare - avvalersi, per la realizzazine dei crsi di frmazine, della prpria struttura di frmazine; - utilizzare adeguati spazi e materiali per la didattica; - cnsentire eventuali visite ispettive effettuate dalla Cmmissine di Valutazine del Servizi Sanità e realizzate nella sede press cui si svlge il crs di frmazine, anche durante l ergazine dell stess; - trasmettere alla CO118 del territri di cmpetenza i dati relativi ai crsi, esclusivamente per quelli di tiplgia a e b, realizzati sul territri reginale specificand le infrmazini sui candidati frmati; - infrmare durante i crsi di frmazine che è bblig del sggett detentre di un DAE cmunicare alla Centrale Operativa Reginale 118 il pssess del dispsitiv e la sua lcalizzazine/psizinament, nnché frnire alla C.O.118 del territri di cmpetenza i dati sugli eventi di arrest cardiac trattati cn DAE; - avvalersi di una Cmmissine prepsta alla verifica finale dei partecipanti cmpsta dall istruttre che ha seguit i sggetti in frmazine e dal Direttre della Centrale Operativa 118 ( su delegat, scelt fra gli istruttri iscritti nell specific registr) per i crsi di tiplgia a e b ; dall istruttre e dal Direttre Scientific del crs ( sanitari su delegat, scelt fra gli istruttri iscritti nel registr del Centr di Frmazine) per i crsi di tiplgia c e d ; - utilizzare per i crsi di tip a e b l skill test cncrdat dai Direttri delle C.O.118; - crrispndere ai cmpnenti della cmmissine di verifica appartenenti al SSR una retribuzine stabilita secnd le tariffe previste dai rispettivi cntratti per l insegnament, nel rispett delle dispsizini degli enti di appartenenza; - trasmettere al Servizi Sanità gni eventuale cambiament di denminazine e dei requisiti dichiarati in pssess all att della presentazine della dmanda di accreditament; - versare a favre della Regine Marche un cntribut annuale alle spese (ann slare) di eur 500,00. Tale cntribut rappresenta cndizine necessaria per ttenere e mantenere l accreditament, e cnsente di supprtare l inter prcess dell accreditament dei Sggetti/Enti abilitati all ergazine dei crsi finalizzati al rilasci dell autrizzazine all utilizz del DAE; - assumersi la respnsabilità del rilasci al persnale nn sanitari dell autrizzazine all utilizz del defibrillatre, che abbia superat la prva di valutazine finale nei crsi di tip c e d ; - inserire sul sistema infrmatic reginale almen i dati relativi: ai crsi di frmazine prgrammati, agli istruttri certificati e ai sggetti che hann ttenut l autrizzazine a defibrillare (che hann frequentat i crsi di tip c e d ) e curarne l aggirnament. Inserire altresì i sggetti (che hann frequentat i crsi di tip a e b ) che hann ttenut l autrizzazine a defibrillare dal Direttre dell Azienda Sanitaria ( su delegat) su prpsta del Direttre della Centrale Operativa 118 cmpetente per territri.

5 PERTANTO RICHIEDE L ACCREDITAMENTO IN QUALITÀ DI CENTRO/ENTE DI FORMAZIONE FINALIZZATO AL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE DELL UTILIZZO DEL DAE per le seguenti tiplgie di sggetti: per peratri delle strutture sanitarie per peratri dei mezzi di sccrs sanitari per peratri dei prgetti di defibrillazine precce (DP) per la pplazine generale che si trvasse ad utilizzare un defibrillatre di pubblic access (PAD) e per le seguenti tiplgie e articlazini del crs: adult pediatric (bambin e lattante) nenatale In fede, Il Legale Rappresentante Lug, data *Si allegan alla presente dmanda: - cpia ftstatica del dcument di identità del L.R. - dcumentazine dei requisiti di cui alla Dgr n.161/2017(allegat n.2) - prcedure scritte inerenti l ergazine del/dei crs/i di frmazine indicanti: le mdalità di access ai crsi la mdalità di svlgiment dei crsi (inclus il retraining) la mdalità di registrazine delle attività svlte mdalità di nmina degli istruttri

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