POR FESR Sardegna Asse VI Competitività BANDO PUBBLICO. Voucher Startup Incentivi per la competitività delle Startup innovative ALLEGATO 1

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1 POR FESR Sardegna Asse VI Cmpetitività BANDO PUBBLICO Vucher Startup Incentivi per la cmpetitività delle Startup innvative ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DATI IMPRESA TRATTAMENTO DEI DATI STARTUP INNOVATIVE 2014

2 BANDO PUBBLICO Vucher Startup Incentivi per la cmpetitività delle Startup innvative 1. Dmanda di Partecipazine alla selezine Ai fini della cncessine del cntribut di cui al presente Band DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO PROPONENTE (frmulata stt frma di dichiarazine sstitutiva dell att di ntrietà, cnsapevle delle respnsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive mdifiche integrazini) Il sttscritt (Cgnme e Nme) Nat a Prvincia il Residente in via N CAP Cmune Prvincia C.F. In qualità di legale rappresentante dell impresa (indicare la ragine sciale) Sede legale in via n Cmune CAP Prvincia Sede perativa in via n Cmune CAP Prvincia Cstituita in data Iscritta nel registr delle imprese della CCIAA di N dal Iscritta nella sezine speciale delle startup innvative (d.l.18/10/2012 n.179 cnvertit cn mdifiche dalla legge 17/12/2013 n.221 successivamente mdificata dal decret lavr n. 76/2013 in vigre dal 28 giugn 2013) del registr delle imprese della CCIAA di N dal Attiva dal Cdice Fiscale Partita Iva Cdice di classificazine ATECO Indirizz sit web Tel Tel Cell Indirizz PEC

3 CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE PER LA CONCESSIONE DEL VOUCHER COME CONTRIBUTO ALLE SPESE SOSTENUTE NELLA REALIZZAZIONE DELLE ATTIVITA DESCRITTE NELL ALLEGATO PIANO DI UTILIZZO DEL VOUCHER ttale pian di utilizz del vucher pari ad Eur [N.B.: Indicare la spesa ttale ammissibile del Pian] durata del pian di utilizz del vucher di mesi (Max 12) A tal fine, cnsapevle delle cnseguenze derivanti da dichiarazini mendaci ai sensi dell articl 76 del decret del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive mdiche integrazini, DICHIARA che l impresa rappresentata è in pssess di tutti i requisiti previsti dal Band Vucher Startup e in particlare: è una Startup Innvativa, secnd quant definit dall art.3 del band (art. 25 cmma 2 L. 221/2012 e successive mdificazini al fine della iscrizine nella appsita sezine speciale del Registr Imprese di cui all art. 25 cmma 8 della L. 221/2012); è una Startup cstituite da nn più di 24 mesi al mment della dmanda, che pur nn rientrand nella definizine di Startup innvative si prpngn cn un pian di svilupp caratterizzat da significativi elementi di innvatività; ha sede legale ed perativa nel territri della Regine Sardegna; pera in un dei settri di attività previsti dall Art.7 del band; è in regla per quant cncerne gli adempimenti cntributivi relativi alla prpria nrmativa di riferiment; nn risultan a caric dell impresa prcedure fallimentari cncrsuali in crs, e che la stessa nn è stata assggettata a prcedure di falliment di cncrdat; nn si trva in stat di difficltà; nn ha superat il limite previst dal Reglament (UE) 1407/2013 di eur di aiuti de minimis nell arc di tre esercizi finanziari; nn ha superat il limite previst dagli art.li 3 e 5 del band vver nn ha ricevut aiuti per imprti pari superiri a ,00 eur nell ambit di precedenti prgrammi per l avvi di startup e/ per l svilupp di nuve imprese innvative; che le infrmazini relative all impresa cntenute nella presente prpsta crrispndn al ver; che nn è stata presentata altra richiesta di cfinanziament per le attività descritte nel pian di utilizz del vucher; In cas di apprvazine della prpsta SI IMPEGNA: ad ttemperare agli bblighi dei beneficiari previsti all art. 12 del Band; a realizzare il pian di utilizz del vucher; ad apprtare mezzi finanziari in misura sufficiente alla piena cpertura della quta privata, per le spese sstenute nella realizzazine del pian di utilizz del vucher, attravers risrse prprie vver mediante finanziament estern, in una frma priva di qualsiasi tip di sstegn pubblic; a rilasciare dichiarazine di aver ( nn aver) percepit altre frme di aiut (cmpres il de minimis) a valere sulle risrse del POR FESR, riprtand l eventuale indicazine dell ammntare di risrse già assegnate. Allegati alla dmanda inltrata per via telematica: Ftcpia di un valid dcument di identità (legale rappresentante);

4 Dati impresa redatta secnd il frmat di cui al punt 1.1 del presente allegat; Autrizzazine al trattament dei dati persnali (legale rappresentante) redatta secnd il frmat di cui al punt 1.2 del presente allegat; Business Plan redatt secnd il frmulari di cui all Allegat 2 Pian di Utilizz del vucher redatt secnd il frmulari di cui all Allegat 3 Si allega cpia ftstatica del dcument di identità: (Ai sensi dell articl 38, cmma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi prvvedimenti, l autentica della firma in calce alla presente dichiarazine viene effettuata allegand cpia del dcument di ricnsciment) tip n. Data Firma..

5 1.1 - Dati impresa Cmpsizine del capitale sciale Ripetere le infrmazini di seguit richieste per gni sci. Sci (Nme Cgnme / Ragine sciale /denminazine ente) Quta di partecipazine Rul nell impresa Stat ccupazinale Referente perativ (indicare il nminativ della persna alla quale Sardegna Ricerche può rivlgersi per qualsiasi tip di richiesta e/ infrmazine e/ cmunicazine) Cgnme Nme Telefn/Fax Tel. Cell.: Indirizz di psta elettrnica Requisiti Startup Innvativa (camp bbligatri per le sle startup iscritte nella appsita sezine speciale del Registr Imprese) Indicare quale criteri sddisfa la start-up innvativa: sstenere spese in ricerca e svilupp in misura pari superire al 15 per cent del maggire imprt tra il cst e il valre della prduzine; impiegare persnale altamente qualificat per almen un terz della prpria frza lavr vver in percentuale uguale superire a due terzi della frza lavr cmplessiva di persnale in pssess di laurea magistrale ai sensi dell'art. 4 del d.m. n. 270/2004; essere titlare depsitaria licenziataria di almen una privativa industriale relativa ad una invenzine industriale, bitecnlgica, a una tpgrafia di prdtt a semicnduttri a una varietà vegetale vver sia titlare dei diritti relativi ad un prgramma per elabratre riginari registrat press il Registr pubblic speciale per i prgrammi per elabratre, purché tali privative sian direttamente afferenti all'ggett sciale e all'attività di impresa.

6 1.2 TRATTAMENTO DEI DATI Ai sensi dell'articl 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativ alla tutela delle persne e di altri sggetti rispett al trattament di dati persnali, il trattament dei dati che ci sta affidand sarà imprntat ai principi di crrettezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei sui diritti. La infrmiam, pertant, che: - I dati da lei frniti verrann trattati per le seguenti finalità: Band Vucher Startup. - Il trattament sarà effettuat cn le seguenti mdalità: (manuale e infrmatizzat). - Il cnferiment dei dati è bbligatri e l'eventuale rifiut di frnire tali dati ptrebbe cmprtare la mancata prsecuzine del rapprt. - I dati nn sarann cmunicati ad altri sggetti, né sarann ggett di diffusine. - Il titlare del trattament è Sardegna Ricerche cn sede legale in via Palabanda 9, Cagliari. - Il respnsabile del trattament è Enric Mulas In gni mment ptrà esercitare i Sui diritti nei cnfrnti del titlare del trattament, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003. Il sttscritt presta il su cnsens al trattament dei dati persnali per i fini indicati nella suddetta infrmativa. Lug... data... Firma (rappresentante legale)...

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