DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO PER ASSISTENZA AL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITÀ

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1 Md. 15 Al Servizi Prtcll e Gestine Atti della sede di appartenenza Al Direttre ARDSU Tscana DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO PER ASSISTENZA AL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITÀ (Art.42 c.5 T.U. sulla maternità e paternità, D.lgs. 151/2001) Sezine 1 FAMILIARE RICHIEDENTE: COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: COMUNE RESIDENZA: INDIRIZZO: CAP: TELEFONO: CELLULARE: INDIRIZZO CHIEDO: di usufruire del cnged strardinari spettante al familiare di persne disabili in situazine di gravità e della relativa indennità (art.42 cmma 5 T.U. sulla maternità e paternità, D.lgs. 151/2001). I peridi richiesti vengn accreditati figurativamente dall INPS ai fini pensinistici. PERIODI DI CONGEDO RICHIESTI: ) di usufruire dei cngedi strardinari, cn pagament della relativa indennità, nei seguenti peridi: dal al dal al dal al

2 DICHIARO: di essere cnvivente cn il familiare prtatre di handicap in situazine di gravità; che il familiare prtatre di handicap in situazine di gravità nn è ricverat a temp pien; che il familiare prtatre di handicap in situazine di gravità è ricverat a temp pien, ma i sanitari della struttura hann richiest la mia presenza (alleg dcumentazine idnea); che nessun altr familiare beneficia dei permessi ex legge 104/1992 per la stessa persna prtatrice di handicap in situazine di gravità; che altri familiari del prtatre di handicap in situazine di gravità hann già usufruit di n. girni di cnged strardinari per la stessa persna prtatre di handicap in situazine di gravità; di svlgere attività lavrativa alle dipendenze dell Azienda indicata alla prima pagina cn cntratt a temp ; di aver già usufruit di cngedi strardinari retribuiti per l stess per altri sggetti per i peridi: dal al ; dal al ; dal al ; press l Azienda/ Ente via n. città di aver già usufruit di cngedi strardinari nn retribuiti per gravi e dcumentati mtivi familiari (art.4 c.2 Legge 53/2000) per i peridi; dal al ; dal al ; dal al ; press l Azienda/ Ente via n. città Cnsapevle delle respnsabilità civili penali e amministrative previste per il cas di dichiarazini false dirette a prcurare indebitamente le prestazini richieste: LUOGO E DATA FIRMA (Se la firma nn è appsta in presenza dell impiegat, la presente dichiarazine deve essere inltrata unitamente alla ftcpia di un dcument di ricnsciment)

3 Sezine 2 DATI E DICHIARAZIONE DEL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP: COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: COMUNE RESIDENZA: INDIRIZZO: CAP: TELEFONO: CELLULARE: INDIRIZZO DICHIARO: di essere familiare del richiedente cn il quale cnviv e dal quale intend essere assistit; di essere in stat di handicap in situazine di gravità accertat dalla cmpetente Cmmissine (art.4 cmma 1 della Legge 104/92) di ; di nn essere ricverat a temp pien; di essere ricverat a temp pien ma i sanitari hann richiest la presenza del mi familiare (alleg dcumentazine); che nn presterò attività lavrativa durante i peridi di cnged fruiti dal richiedente; che presterò attività lavrativa durante i peridi di cnged fruiti dal richiedente; FIRMA (Se la firma nn è appsta in presenza dell impiegat, la presente dichiarazine deve essere inltrata unitamente alla ftcpia di un dcument di ricnsciment)

4 Dichiarazine del familiare del prtatre di handicap in stat di gravità che si trva in una situazine di impediment temprane per ragini di salute (art.4 DPR 445/2000). I sig. h prestat questa dichiarazine in qualità di (grad di parentela) del prtatre di handicap che si trva in una situazine di impediment temprane per ragini di salute. FIRMA DEL FAMILIARE SPAZIO RISERVATO AL PUBBLICO UFFICIALE Attest che tale dichiarazine è stata resa dal sig. identificat a mezz di (estremi dcument di ricnsciment) il quale ha altresì dichiarat di essere (grad di parentela) del prtatre di handicap che si trva in una situazine di impediment temprane per ragini di salute. (lug e data) (firma) Dichiarazine del prtatre di handicap che nn sa nn può firmare Attest che tale dichiarazine è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificat mediante (estremi dcument di ricnsciment), il quale ha altresì dichiarat: Che nn sa firmare Che nn può firmare a causa di un impediment (lug e data) (firma)

5 Sezine 3 DATI E DICHIARAZIONE DEL TUTORE/CURATORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO: COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: COMUNE RESIDENZA: INDIRIZZO: CAP: TELEFONO: CELLULARE: INDIRIZZO nella sua qualità di tutre/ curatre/ amministratre di sstegn; (Se l interessat è sggett a tutela, a curatela, ad amministrazine di sstegn, la presente dichiarazine è resa e sttscritta rispettivamente dal tutre dall interessat cn l assistenza del curatre dell amministratre di sstegn, art.5 DPR 445/2000). Dati del prtatre di handicap in situazine di gravità COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: DATA DI NASCITA: LUOGO DI NASCITA: COMUNE RESIDENZA: INDIRIZZO: CAP: TELEFONO: CELLULARE: INDIRIZZO

6 Dichiar che il prtatre di handicap in situazine di gravità È familiare del richiedente cn il quale cnvive e dal quale intende essere assistit; Di essere in stat di handicap in situazine di gravità accertat dalla cmpetente Cmmissine (art.4 cmma 1 della Legge 104/92) di ; Nn è ricverat a temp pien; È ricverat a temp pien ma i sanitari hann richiest l assistenza del familiare (alleg dcumentazine); Nn presterà attività lavrativa durante i peridi di cnged fruiti dal richiedente; Presterà attività lavrativa durante i peridi di cnged fruiti dal richiedente. FIRMA DEL TUTORE/ CURATORE/ AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO Dcumentazine allegata Certificat rilasciat dalla cmpetente Cmmissine attestante l stat di handicap in situazine di gravità; Cpia del decret di nmina del tutre/ curatre/ amministratre di sstegn; Altr (indicare)

7 Dichiarazini finali mi impegn a cmunicare all Azienda Reginale per il Diritt all Studi Universitari- Regine Tscana, qualsiasi variazine dvesse intervenire nella situazine certificata entr trenta girni dall avvenut cambiament. Sn inltre cnsapevle che le amministrazini sn tenute a cntrllare la veridicità delle autcertificazini e che, in cas di dichiarazini false, pss subire una cndanna penale e decadere da eventuali benefici ttenuti. Dichiar che le ntizie frnite in quest mdul rispndn a verità e sn cnsapevle delle cnseguenze civili e penali previste per chi rende attestazini false; prest assistenza nei cnfrnti del prtatre di handicap per il quale sn chieste le agevlazini, vver necessita delle agevlazini per le necessità legate alla prpria situazine di disabilità; sn cnsapevle che le agevlazini sn un strument di assistenza del prtatre di handicap e, pertant, il ricnsciment delle agevlazini stesse cmprta la cnferma dell impegn - mrale ltre che giuridic a prestare effettivamente la prpria pera di assistenza; sn cnsapevle che la pssibilità di fruire delle agevlazini cmprta un nere per l amministrazine e un impegn di spesa pubblica che l Stat e la cllettività spprtan sl per l effettiva tutela del prtatre di handicap; mi impegn a cmunicare tempestivamente gni variazine della situazine di fatt e di diritt da cui cnsegua la perdita della legittimazine alle agevlazini. LUOGO E DATA FIRMA (Se la firma nn è appsta in presenza dell impiegat, la presente dichiarazine deve essere inltrata unitamente alla ftcpia di un dcument di ricnsciment)

8 COMUNICAZIONE DI AVVIO DI PROCEDIMENTO Uffici cmpetente e Respnsabile del Prcediment: Servizi Gestine del Persnale dr. Francesc Stri Uffici press cui esercitare i diritti di partecipazine e di access: Servizi Gestine del Persnale Ai sensi della delibera del Cnsigli di Amministrazine n.42 del 17/07/2013, il termine di cnclusine è stabilit di vlta in vlta in relazine alla cmplessità del prcediment ed alla tiplgia dell istitut; la fruizine del benefici è immediata salv verifica dei presuppsti. In cas di dinieg, il dipendente- salva la facltà di ricrs giurisdizinalepuò prprre istanza di riesame adeguatamente mtivata, indirizzata al Direttre, da depsitare al Prtcll Aziendale entr e nn ltre il decim girn naturale e cnsecutiv decrrente del mment in cui ha avut cnscenza del prvvediment negativ, vver dal mment di frmazine del silenzi- rifiut. L Azienda, in relazine alla cmplessità del prcediment ed a su insindacabile giudizi, può decidere previa cmunicazine all interessat- di psticipare il termine di cnclusine del prcediment. Sggett cmpetente all adzine del prvvediment finale: Direttre ARDSU Sggett titlare del ptere sstitutiv in cas di inerzia del Respnsabile del Prcediment : Direttre ARDSU

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