ALL AMBITO TERRITORIALE SOCIALE 21 Comune di San Benedetto del Tronto Viale De Gasperi San Benedetto del Tronto

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1 Allegat 1) ALL AMBITO TERRITORIALE SOCIALE 21 Cmune di San Benedett del Trnt Viale De Gasperi San Benedett del Trnt OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO D AMBITO SEZ. A - ASSISTENTI FAMILIARI per la realizzazine del Prgett Hme Care Premium 2012 Il/la sttscritt/a (nme e cgnme) nat/a a Prv. il / / residente a Prv. in via/piazza n. dmiciliat/a a (se divers dalla residenza) Prv. in via/piazza n. recapit/i telefnic/i Cdice Fiscale, CHIEDE di essere iscritt nel Registr d ambit pubblic degli Assistenti Familiari istituit cn Determinazine dirigenziale n del 11/11/2013. A tal fine, ai sensi dell'art. 46 DPR 445/2000, cnsapevle delle sanzini penali in cas di falsità e dichiarazini mendaci, cme previst dall'art. 76 D.P.R. 445/2000 di essere in pssess dei requisiti per l'iscrizine. A tal fine dichiara altresì: (barrare le caselle che interessan): DICHIARA _ di avere cmpiut 18 anni; _ di essere cittadin italian; ppure _ di essere cittadin stranier in pssess di reglare permess di sggirn ( cedlin di rinnv) anche in fase di rilasci di rinnv valid ai fini dell'assunzine (per cittadini stranieri); _ di avere sufficiente cnscenza della lingua italiana (per chi ha nazinalità straniera); _ di nn aver riprtat cndanne penali passate in giudicat e nn avere carichi penali pendenti per qualsiasi reat che incida sulla mralità prfessinale; _ di essere fisicamente idne all svlgiment di lavr generic (attestat da un certificat medic); _ di avere la prfessinalità di assistente familiare, acquisita nel seguente md (barrare l pzine): avere frequentat, cn esit psitiv, un crs di frmazine attestat, afferente all'area di assistenza alla persna della durata di almen 100 re; essere in pssess di qualifica prfessinale inerente l'area dell'assistenza scisanitaria cn riferiment all'area di cura alla persna (OSS, OSA, ADEST, OTA altr titl equipllente); essere in pssess di titli esteri equipllenti ricnsciuti dal Minister delle Plitiche Sciali, (i titli esteri devn essere cnsegnati tradtti in lingua italiana); avere maturat un'esperienza lavrativa certificabile di almen 6 mesi, anche nn cntinuativi, nel camp della cura dmiciliare al sggett nn autsufficiente ed essere dispst a frequentare un appsit crs di frmazine rganizzat dall'ente da altri sggetti accreditati alla frmazine;

2 essere iscritti all'alb reginale degli assistenti familiari; di nn essere in pssess di nessun dei requisiti suddetti, e di impegnarsi a frequentare il prim crs di frmazine utile rganizzat nel territri dell'ats 21. Il sttscritt, cnsapevle che qualra la dcumentazine risultasse incmpleta (es. caselle nn barrate; assenza di firma dalla dcumentazine, ecc.) la richiesta nn verrà presa in cnsiderazine dichiara altresì: - di aver pres visine dell Avvis Pubblic per l istituzine del Registr d Ambit delle Assistenti Familiari, Educatri Dmiciliari e Agenzie per il lavr, di accettarne il cntenut, autrizzand il trattament dei dati ai sensi della vigente nrmativa (D.lgs. 196/2003) - che le infrmazini cntenute nel curriculum vitae allegat crrispndn a verità. AUTORIZZA L'Ambit Territriale Sciale n.21 a frnire ntizie e infrmazini ai cittadini interessati all assunzine di un assistente familiare, ferma restand la ttale respnsabilità del dichiarante sulla veridicità dei dati riprtati e a rendere pubblici anche attravers il sit web istituzinale tutti i prpri dati caratterizzati l'iscrizine al registr e specificatamente: Cgnme e nme Numer di telefn Indirizz Il/la sttscritt/a si impegna: a cmunicare tempestivamente eventuali variazini dei dati trasmessi nella presente istanza; a frequentare un appsit crs di frmazine inerente l assistenza alla persna che verrà rganizzat dall ente direttamente attravers altri sggetti del territri. ALLEGA - allegat A e allegat B debitamente datati e firmati; - cpia dcument d'identità in crs di validità ppure cpia del permess di sggirn (per i cittadini stranieri); - curriculum vitae datat e firmat; - certificat di idneità fisica al lavr generic; - altr Data Firma

3 ALLEGATO A SCHEDA PERSONALE Nme DATI ANAGRAFICI Cgnme Data di Nascita Lug di nascita Residenza Via\piazza Cap Recapiti Tel. fiss Prv. Mbile Sess F Stat Civile M Dispnibilità raria del servizi di assistenza frnit Orari stabilit per 2\3 gg a settimana per men di 4\5 re al girn Mattina Pmeriggi Sera Ntte Tutti i girni cn presenza part-time (4\5 h al girn) Mattina Pmeriggi Sera Ntte Fine settimana e festivi Mattina Pmeriggi Sera Ntte Tutti i girni cn presenza a temp pien (8 h al girn senza perntt) Tutti i girni cn presenza sl ntturna Tutti i girni cn sggirn press casa dell assistit e presenza a temp pien e pernttament Altra tiplgia di servizi (specificare...) TIPOLOGIA E CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA OFFERTO

4 Assistenza a sggett autnm e autsufficiente fisicamente e psiclgicamente II sggett esce da sl ma necessita di assistenza per l svlgiment di cmmissini furi casa e riferite a servizi generici di vita qutidiana (ad esempi servizi pstali, accmpagnament a servizi sci-sanitari ecc.) nnché di sstegn alle attività cnnesse alle esigenze del vitt e della pulizia della casa. Assistenza a sggett autsufficiente fisicamente ma nn psiclgicamente II sggett necessita di una presenza cstante sia per l svlgiment di cmmissini furi casa e riferite a servizi generici di vita qutidiana (ad esempi servizi pstali, accmpagnament a servizi scisanitari ecc.) nnché di attività cnnesse alla cura e igiene persnale a alle esigenze del vitt e della pulizia della casa. Assistenza a sggett autsufficiente psiclgicamente ma nn fisicamente II sggett necessita di una presenza cstante sia per l svlgiment di cmmissini furi casa e riferite a servizi generici di vita qutidiana ( ad esempi servizi pstali, accmpagnament a servizi scisanitari ecc.) nnché di attività cnnesse alla cura e igiene persnale a alle esigenze del vitt e della pulizia della casa. Assistenza a sggett cn prblemi di deambulazine ( è in carrzzella) II sggett necessita di una presenza cstante sia per l svlgiment di cmmissini furi casa e riferite a servizi generici di vita qutidiana ( ad esempi servizi pstali,accmpagnament a servizi scisanitari ecc.) nnché di attività cnnesse alla cura e igiene persnale a alle esigenze del vitt e della pulizia della casa. Assistenza a sggett nn autsufficiente e/ allettat II sggett nn ha pssibilità e capacità di cmunicazine attiva, nn è autsufficiente ed ha necessità di assistenza di cura ininterrttamente. Altre caratteristiche del servizi di assistenza ffert Preparazine pasti per l assistit Svlgiment di attività cnnesse alla cura e igiene persnale dell assistit a alle esigenze del vitt e della pulizia della casa. Pssess della patente di guida tip B Attività di assistenza alla smministrazine di presidi sanitari Utilizz di attrezzature specifiche, apparecchi e ausili sanitari (Utilizz apparecchiature tip,sllevatri, padelle, deambulatri ecc. ) Dispnibilità e cmpetenza per l svlgiment di attività di segretariat sciale. DISPONIBILITÀ Il/la richiedente si dichiara dispnibile a prestare il servizi di assistenza familiare/dmiciliare press gli assistiti nei seguenti Cmuni : Acquaviva Picena, Carassai Cssignan Cupra Marittima Grttammare Massignan Mnsampl del Trnt Mntalt delle Marche Mntefire dell'as Mnteprandne Ripatransne San Benedett del Trnt IN TUTTO IL TERRITORIO ATS 21 Infrmazini aggiuntive esplicitate dal richiedente e nn rilevata dalla scheda Firma Firma per estes e leggibile del richiedente ALLEGATO B

5 COMPETENZE E TITOLI Il/la sttscritt/a. Cdice Fiscale, Stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle sanzini penali previste per le dichiarazini false dall'ari. 76 del D.P.R. 445/2000 e delle dispsizini del cdice penale e delle Leggi speciali in materia DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DELLE COMPETENZE E DEI TITOLI DI SEGUITO ELENCATI COMPETENZE NELLA COMUNICAZIONE IN LINGUA ITALIANA Essere madrelingua Italiana Avere cnscenza della lingua italiana (specificare il livell): Cmunicazine rale Capacità di lettura Cmpetenze di scrittura Ottima Buna Sufficiente Scarsa TITOLI DI STUDIO/CORSI NEL SETTORE DELL'ASSISTENZA (Elencare sl crsi e attestati crrelati al rul prfessinale; ripetere in cas di più crsi) Titl Crs Durata crs: Fin a 100 re Più di 100 re e men di 200 Più di 200 re e men di 300 Più di 300 re e men di 400 Più di 400 re Più di 50 e men di 100 Perid di svlgiment: dal al (mese e ann) Istitut e/ Ente che ha rganizzat il crs e/ rilasciat il Titl Ente /Istitut cn sede in Italia (Specificare ragine sciale e sede) Ente /Istitut cn sede in Stat Ester (Specificare ragine sciale, sede e estremi del ricnsciment) Tiplgia attestat rilasciat Nessun attestat Attestat di qualifica prfessinale Attestat di frequenza Attestat di specializzazine (Nella sezine vann inseriti esclusivamente Titli e certificati rilasciati da strutture ed enti Italiani e titli acquisiti in altri Stati purché tradtti e ricnsciuti dalla Stat italian) PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE NEL CAMPO DELL'ASSISTENZA FAMILIARE/DOMICILIARE (Elencare sl esperienze certificabili, anche a titl vlntari)

6 Perid di svlgiment: dal al (mese e ann) Ambit di svlgiment delle precedenti esperienze lavrative nel camp della cura -Attività assistenziale svlta press: Famiglia Enti e/ strutture dedite all'assistenza dmiciliare Entrambe Tiplgia assistenza: A Persna/e allettata/nn deambulante e cn prblemi neur psiclgici (demenza /Alzheimer/Parkinsn ecc. ) A Persna/e cn seri handicap/limiti fisici (allettata /nn deambulante / nn vedente ecc.) ma senza prblemi neur-psiclgici A Persna/e cn seri prblemi neur psiclgie demenza /Alzheimer/ Parkinsn ecc. ) ma senza prblemi e limiti fisici A Persna/e cn lievi handicap/limiti fisici e neur-psiclgici A Persna/e cn lievi handicap/limiti fisici ma senza prblemi neur-psiclgici A Persna/e cn lievi prblemi neur psiclgie demenza /Alzheimer/ Parkinsn ecc. ) ma senza prblemi e limiti fisici Perid di svlgiment: dal al (mese e ann) Firma (per estes e leggibile) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali)

7 I dati acquisiti sarann trattati e cnservati dall Ambit Territriale Sciale 21 Ente Capfila Cmune di San Benedett del Trnt nel rispett del D.Lgs. 196/2003 per il perid necessari all svlgiment dell intervent. Il titlare del trattament è il Cmune di San Benedett del Trnt, per l'intera banca dati. Il Respnsabile del trattament dei dati è il Crdinatre dell'ats 21. La racclta dei dati è bbligatria per le prcedure di gestine del registr degli assistenti familiari; in assenza di essa nn si ptrà prcedere all iscrizine del richiedente. I dati racclti dvrann essere utilizzati per la redazine e la pubblicizzazine del registr. Per ulteriri infrmazini è pssibile rivlgersi all Uffici Ambit Territriale Sciale 21. L interessat ptrà esercitare i diritti di cui all art.7 del D.Lgs. 196/2003 di cui si riprta il test. Art 7. Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti. 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Il sttscritt dichiara di aver ricevut tutte le infrmazini di cui all art.13 del D. Lgs. 196/2003 e autrizza al trattament dei prpri dati persnali ai sensi del D. Lgs. 196/2003. L interessat del trattament Firma per estes e leggibile