DICHIARA QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE:

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1 I AL COMUNE DI BARCELLONA Pzz di Gtt Settre Svilupp Ecnmic Via S. Givanni Bsc BARCELLONA P.G. ESERCIZIO DI COMMERCIO AL DETTAGLIO MEDIE STRUTTURE COMUNICAZIONE (COM 3-D.A. 8/5/2001) Ai sensi della LR n 28/99 (art. 6, cmma 5; art. 8, cmma 7; art. 29, cmma 3), della L.r. 17/04, art. 24; del D.P.R.S. n. 162/05 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cgnme Nme C.F. Data di nascita Sess M F Stat Cmune e prvincia Cittadinanza Lug di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Cmune e prvincia E-m@il Tel. Nella Qualità di: C.F. Titlare della Ditta Individuale Omnima Rappresentante legale della scietà P. IVA (se diversa da C.F.) Denminazine ragine sciale (in cas di scietà) cn sede nel Cmune di Prvincia Via, piazza N civic CAP N. di iscrizine al R.I (se già iscritt) della CCIAA Tel. T R A S M E T T E C O M U N I C A Z I O N E R E L A T I V A A A APERTURA PER SUBINGRESSO B VARIAZIONI B1 B2 B3 Ampliament fin al 20% della superficie già ccupata Riduzine di superficie di vendita Riduzine del settre mercelgic C CESSAZIONE DI ATTIVITA DICHIARA QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE: (*) Cpia del presente mdell, crredata degli estremi dell avvenuta ricezine da parte del Cmune, va presentata al Registr Imprese della CCIAA di Messina, entr 30 gg. dall effettiv verificarsi del fatt, qualra nn sian giunte da parte del Cmune cmunicazini cntrarie. ======================================================================== Spazi riservat all'uffici Prtcll Nte

2 II S e z i n e A - APERTURA PER SUBINGRESSO * L ESERCIZIO È UBICATO A BARCELLONA P.G. IN Via/Piazza N C.A.P. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Generi di mnpli Farmacie Carburanti A CARATTERE Permanente Staginale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Prvvediment n Rilasciat da In data SUBENTRERA ALL IMPRESA Denminazine C.F. P.I. A SEGUITO DELL ATTO DI: Cmpravendita Affitt d azienda Dnazine Fusine Falliment Successine Risluzine cntratt d affitt Cnferiment Altre cause STIPULATO IN DATA REGISTRATO IN DATA AL N NEL COMUNE DI (*) Art. 29, cmma 3, legge reginale n 28/99. Si rammenta che a nrma dell art c.c. i cntratti di trasferiment della prprietà di gdiment dell azienda cmmerciale devn essere prvati per iscritt (att pubblic scrittura privata autenticata), salv l sservanza delle frme stabilite dalla legge per il trasferiment dei singli beni dell azienda.

3 III S e z i n e B - V A R I A Z I O N I L ESERCIZIO UBICATO A BARCELLONA Pzz di Gtt IN Via/Piazza N C.A.P. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Generi di mnpli Farmacie Carburanti A CARATTERE Permanente Staginale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Prvvediment n Rilasciat da In data SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI B1 Ampliament fin al 20% della superficie già ccupata B2 Riduzine di superficie di vendita B3 Riduzine del settre mercelgic S e z i n e B 1 AMPLIAMENTO FINO AL 20% DELLA SUPERFICIE GIÀ OCCUPATA* LA SUPERFICIE DELL ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARA AMPLIATA COME SEGUE: SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Generi di mnpli Farmacie Carburanti (*) Art. 8, cmma 7, legge reginale n 28/99. Nn sn sggetti ad autrizzazine aggiuntiva, ma a semplice cmunicazine al Cmune, gli ampliamenti delle medie strutture esistenti, per una sla vlta, fin ad una percentuale del 20 per cent della superficie già ccupata. (Trattasi di esercizi delle medie strutture autrizzati ai sensi della Legge n. 426/71).

4 IV S e z i n e B 2 R I D U Z I O N E D I S U P E R F I C I E D I V E N D I T A LA SUPERFICIE DELL ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARA RIDOTTA COME SEGUE: SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA Generi di mnpli Farmacie Carburanti S e z i n e B 3 - R I D U Z I O N E D E L S E T T O R E M E R C E O L O G I C O SARA ELIMINATO IL SETTORE: Generi di mnpli Farmacie Carburanti CON LA SEGUENTE RIDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIE: Superficie prevista Generi di mnpli Farmacie Carburanti

5 V S e z i n e C C E S S A Z I O N E D I A T T I V I T A * L ESERCIZIO UBICATO A BARCELLONA P.G. IN Via/Piazza N C.A.P. CESSA DAL PER: Trasferiment in prprietà gestine dell impresa Chiusura definitiva dell esercizi SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA DELL ESERCIZIO CESSATO Generi di mnpli Farmacie Carburanti INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. N. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA (ESCLUSA LA C), L ATTIVITA ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE ATTIVITA PREVALENTE ATTIVITA SECONDARIA IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: Quadr autcertificazine Allegat A Allegat B Allegat C TUTELA DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati persnali frniti, vver altrimenti acquisiti, ptrann frmare ggett di trattament nel rispett della nrma citata. Tali dati verrann trattati per finalità istituzinali, cnnesse strumentali all'attività di questa amministrazine. In relazine ai predetti trattamenti, si ptrann esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma del titlare legale rappresentante

6 VI Q U A D R O A U T O C E R T I F I C A Z I O N E (Da cmpilare per chi sttscrive le sezini A e B salv in cas di riduzine di superficie di di un settre) IL SOTTOSCRITTO, cnsapevle delle respnsabilità e delle sanzini penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazini e la frmazine us di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75, DPR 445/2000), DICHIARA (ARTT. 46 e/ 47 DPR 445/2000) di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art.5, cmmi 2 e 4 del d.lgs. 114/98 cme richiamati dall art. 3, c. 2, L. r. 28/99(1)(2); che nn sussistn nei prpri cnfrnti "cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge , n.575" (antimafia) ( 2 ); di aver rispettat - relativamente al lcale dell'esercizi: i reglamenti lcali di plizia urbana; i reglamenti lcali di plizia annnaria e igienic sanitaria; i reglamenti edilizi; le nrme urbanistiche e quelle relative alla destinazine d'us. (eventuali anntazini)..... (eventuale) di aver rispettat le nrme di prgrammazine cmmerciale di cui alla legge reginale 22/12/99 n. 28, e relative nrme di attuazine reginali e cmunali; di essere a cnscenza che per il cmmerci di determinati prdtti psti in vendita nell esercizi vann rispettate le relative nrme speciali. (Art. 29, cmmi 1 e 2, L.R. 28/99) (1)Nn pssn esercitare l'attività cmmerciale, salv che abbian ttenut la riabilitazine: a) Clr che sn stati dichiarati falliti; b) Clr che hann riprtat una cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per delitt nn clps per il quale è prevista una pena detentiva nn inferire nel minim a tre anni, sempre che sia stata applicata in cncret una pena superire al minim edittale; c) Clr che hann riprtat una cndanna a pena detentiva accertata, cn sentenza passata in giudicat, per un dei delitti di cui al titl II e VIII del libr II del cdice penale, vver di ricettazine, riciclaggi, emissine di assegni a vut, inslvenza fraudlenta, bancartta fraudlenta, usura, sequestr di persna a scp di estrsine, rapina; d) Clr che hann riprtat due più cndanne a pena detentiva a pena pecuniaria, nel quinquenni precedente all'inizi dell'esercizi dell'attività, accertate cn sentenza passata in giudicat, per un dei delitti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 515, 516 e 517 del cdice penale, per delitti di frde nella preparazine nel cmmerci degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) Clr che sn sttpsti ad una delle misure di prevenzine di cui alla legge , n.1423, nei cui cnfrnti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge , n.575, vver sian stati dichiarati delinquenti abituali prfessinali per tendenza. Il diviet di esercizi dell'attività cmmerciale permane per la durata di cinque anni a decrrere dal girn in cui la pena à stata scntata si sia in altr md estinta, vver, qualra sia stata cncessa la sspensine cndizinale della pena, dal girn del passaggi in giudicat della sentenza. (2) In cas di scietà, tutte le persne di cui al D.P.R. 252/1998 art.2 devn effettuare questa autdichiarazine cntenuta nell allegat A. Da cmpilare sl per il cmmerci relativ al settre alimentare (DITTA INDIVIDUALE) aver frequentat cn esit psitiv il crs prfessinale per il cmmerci del settre alimentare: denminazine dell'istitut sede data cnseguiment attestat aver esercitat in prpri l'attività di vendita di prdtti alimentari per almen 2 anni nell ultim quinquenni: tip di attività dal al n. di iscrizine al Registr Imprese CCIAA di n. R.E.A. aver prestat la prpria pera press imprese esercenti l'attività di vendita di prdtti alimentari per almen 2 anni nell ultim quinquenni: quale dipendente qualificat, reglarmente iscritt all'inps, dal al nme impresa sede n. REA quale dipendente qualificat, reglarmente iscritt all'inps, dal al nme impresa sede n. REA

7 VII (decret assessriale n del 25 ttbre 2000) OPPURE Di essere in pssess di un dei seguenti titli: Titl di studi di scula media di secnd grad ed universitari equiparati ai crsi prfessinali di cui all art. 3 cmma 3, lettera a) della legge reginale 22 dicembre 1999, n. 28 e precisamente: Addett ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addett ai servizi alberghieri di cucina; Operatre agricl; Operatre agr ambientale; Operatre chimic e bilgic; Operatre dei servizi di ristrazine (settre cucina); Operatre dei servizi di ristrazine (settre sala-bar); Agrtecnic; Tecnic chimic e bilg; Tecnic dei servizi della ristrazine; Diplma agrtecnic; Diplma perit cmmerciale; Diplma tecnic chimic; Diplma di raginiere; Diplma perit chimic; Diplma perit industria alimentare; Diplma scientific ad indirizz bilgic; Diplma tecnic agrari; Diplma prfessinale agrari; Diplma prfessinale alberghier; Laurea in Diplma di laurea in Cnseguit press in data Attestat di abilitazine cnseguit a seguit di esami sstenuti in data davanti a: La Cmmissine istituita press la Camera di Cmmerci di a nrma della legge 287/91; La Cmmissine nminata dall Ente autrizzata a nrma dell art. 4 della legge reginale n. 28/99 e relative nrme attuative. Iscrizine al Registr Esercenti il Cmmerci (R.E.C.) per la smministrazine al pubblic di alimenti e bevande press la CCIAA di cn il n del ; Da cmpilare sl per il cmmerci relativ al settre alimentare (SOCIETA ) Che i requisiti prfessinali di cui all art. 3, cmma 3, della L.R. n. 28/99 sn psseduti dal/la signr/a che ha cmpilat la dichiarazine di cui all allegat B. Data Firma del titlare legale rappresentante

8 VIII ALLEGATO A DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e/ 47 DPR 445/2000 DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Cgnme Nme C.F. Data di nascita Sess M F Stat Cmune e prvincia Cittadinanza Lug di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Cmune e prvincia DICHIARA Che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive mdificazini. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art.5, cmmi 2 e 4 del d.lgs. 114/98 cme richiamati dall art. 3, c. 2, L. R. 28/99. Il sttscritt è cnsapevle delle respnsabilità e delle sanzini penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazini e la frmazine us di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati persnali frniti, vver altrimenti acquisiti, ptrann frmare ggett di trattament nel rispett della nrma citata. Tali dati verrann trattati per finalità istituzinali, cnnesse strumentali all'attività di questa amministrazine. In relazine ai predetti trattamenti, si ptrann esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Tel. Cgnme Nme C.F. Data di nascita Sess M F Stat Cmune e prvincia Cittadinanza Lug di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ CAP Cmune e prvincia DICHIARA Che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive mdificazini. di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art.5, cmmi 2 e 4 del d.lgs. 114/98 cme richiamati dall art. 3, c. 2, L. R. 28/99. Il sttscritt è cnsapevle delle respnsabilità e delle sanzini penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazini e la frmazine us di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati persnali frniti, vver altrimenti acquisiti, ptrann frmare ggett di trattament nel rispett della nrma citata. Tali dati verrann trattati per finalità istituzinali, cnnesse strumentali all'attività di questa amministrazine. In relazine ai predetti trattamenti, si ptrann esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in applicazine del DPR 445/00, nell'iptesi che la sttscrizine nn avvenga dinanzi all'impiegat addett alla ricezine dell'istanza. Tel.

9 IX ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO (sl in cas di scietà esercente attività del settre alimentare quand è cmpilat il quadr autcertificazine) Cgnme Nme C.F. Data di nascita Sess M F Stat Cmune e prvincia Cittadinanza Lug di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ Cmune e prvincia CAP LEGALE RAPPRESENTANTE della Scietà DESIGNATO DELEGATO della Scietà in data DICHIARA 1.di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art.5, cmmi 2 e 4 del d.lgs. 114/98 cme richiamati dall art. 3, c. 2, Legge Reginale 28/99; 2.Che nn sussistn nei prpri cnfrnti " cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575 " (antimafia); 3.di essere in pssess di un dei seguenti requisiti prfessinali: aver frequentat cn esit psitiv il crs prfessinale per il cmmerci del settre alimentare: denminazine dell'istitut sede data cnseguiment attestat aver esercitat in prpri l'attività di vendita di prdtti alimentari tip di attività dal al n. di iscrizine al Registr Imprese CCIAA di n. R.E.A. aver prestat la prpria pera press imprese esercenti l'attività di vendita di prdtti alimentari: quale dipendente qualificat, reglarmente iscritt all'inps, dal al nme impresa sede n. REA quale dipendente qualificat, reglarmente iscritt all'inps, dal al nme impresa sede n. REA di essere in pssess di un dei requisiti previsti dal D.A. n del 25/10/2000 e precisamente Il sttscritt è cnsapevle delle respnsabilità e delle sanzini penali stabilite dalla legge per le false attestazini e le mendaci dichiarazini (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75, DPR 445/2000). SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000. TUTELA DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati persnali frniti, vver altrimenti acquisiti, ptrann frmare ggett di trattament nel rispett della nrma citata. Tali dati verrann trattati per finalità istituzinali, cnnesse strumentali all'attività di questa amministrazine. In relazine ai predetti trattamenti, si ptrann esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma